谁说罕见就能忽视了？
文丨泰中
来源丨医学界心血管频道
最近，在JAMA上刊登了一篇罕见病例报道，一位40岁男性病人因急性胸痛入院，在他的冠状动脉上发现了多个动脉瘤，其中到底有什么玄机，我们一起来看看。
病人，男性，40岁，因急性胸痛入院。实验室检查提示血清IgG4升高至56.5g/L，C反应蛋白 78.1 mg/L，CTA显示左前降支（LAD）存在动脉瘤伴血栓形成，右冠脉（RCA）、左回旋支（LCX）血管周围软组织肿块；CTA三维重建证实LAD和RCA周围确实存在肿块。行冠脉造影时未能使LAD显影，但确认了近端RCA存在的血管肿块。
图1：患者的增强CTA图像(A)、冠状面重建(B)和三维重建(C)，患者的前降支被一个肿块累及合并血栓形成(图B*)，左旋支和右冠也被肿块累及（箭头）。
LAD疑似因血管肿块完全闭塞，多支冠脉受到肿块累及。显然这不是一个单纯的心肌缺血病例。
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冠脉动脉瘤，4种病因就够了？
笔者查找文献，发现可能的病因有以下4种：
川崎病
川崎病是冠脉动脉瘤最常见的病因，作为一种血管炎，通常发生在婴儿和儿童时期，主要特征是高热、口腔黏膜结膜炎、皮疹、淋巴结肿大和四肢皮肤变化及蜕皮。
冠脉动脉瘤是其最严重的后遗症之一，可能导致心肌缺血事件甚至是猝死。在没有早期接受静脉注射免疫球蛋白治疗的患者中，发生冠脉动脉瘤的风险尤其高。因此，对于冠脉动脉瘤合并有川崎病病史的病人，尤其没有接受规范治疗的病人，应考虑川崎病引起的冠脉动脉瘤。
动脉粥样硬化
ReedD等人的队列研究显示动脉粥样硬化与动脉瘤形成相关，他们发现，预测动脉瘤的风险因素和主动脉粥样硬化的危险因素非常相似，包括：高血压，高脂血症和吸烟史。
想想可能真是这样，高血压、高脂血症和尼古丁摄入都可能直接损伤血管内皮等结构，局部血管结构因此发生退行性改变，在持续的血压作用下成为动脉瘤形成的温床。
马凡综合征（Marfan syndrome，MFS）
这是一类因FBN1基因突变引起的常染色体显性遗传病，由于纤维蛋白的先天缺陷，MFS患者体内许多结构较常人都更脆弱，比如脊柱、硬脑膜、虹膜和心血管，引发一系列严重并发症。
主动脉瘤是马凡综合征病人的最严重并发症之一，常发生在主动脉根部，也有合并发生于冠脉的病例报道。对于有冠脉动脉瘤合并MFS家族史，或表现出身高过高，蜘蛛手等临床表现怀疑马凡综合征的病人，应考虑由此引起的动脉瘤。
除了马凡综合征外，一类影响结缔组织的遗传病如EhlersDanlos综合征、Turner综合征等都会增加动脉瘤的发生率，其破裂风险也更高。
Behcet综合征
Behcet综合征是一种系统性血管炎，患者常表现出复发性且疼痛的皮肤黏膜溃疡。1/3的患者会发生大血管受累，引发动脉狭窄、动脉血栓或动脉瘤形成。尽管少见，Behcet综合征也可累及冠状动脉，导致冠状动脉血管炎或动脉瘤形成。除此以外，其他系统性炎症疾病，如系统性红斑狼疮、IgG4-RD也可能引起冠脉动脉瘤的发生。
但是患者最突出的特征是血清IgG4指标。临床上有一类疾病就以血清IgG4水平升高作为主要特征，被称为IgG4相关疾病（IgG4 relateddiseases, IgG4-RD）。血清IgG4水平高于1.35 mg/L可作为IgG4相关疾病诊断标准之一，本病例IgG4水平超过临界值40倍，IgG4相关疾病显然也不能被排除在外。
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IgG4-RD是啥？一个等式解释
那究竟什么是 IgG4-RD呢？
IgG4-RD是一类病因不明的慢性系统性自身免疫疾病；累及部位可包括全身各内分泌腺体及组织，如唾液腺、泪腺、胰腺、甲状腺、垂体、腹膜后组织等；被累及的器官会因为淋巴细胞浸润出现器官肿胀、纤维化和硬化；淋巴细胞以分泌IgG4的浆细胞为主，大量IgG4会进血液。
总结起来就是， IgG4-RD=高IgG4血清水平+器官组织纤维化+淋巴细胞浸润，三者构成了IgG4-RD的诊断标准：
受累器官出现团块或弥漫性、局限性肿胀
血清IgG4>135mg/dL
病理学检查发现淋巴细胞浸润、组织纤维化、硬化；浸润的IgG4阳性浆细胞数超过10个/高倍视野（绝对数量），同时免疫组化IgG4阳性浆细胞数占IgG阳性浆细胞数>40%（相对数量）。
可见， IgG4-RD的诊断是一种病理学诊断。为了明确 IgG4-RD的诊断，患者接受了心脏外科手术，行CABG进行LAD的再血管化治疗，同时切除冠脉上的血管肿块进行病理学检查。病理检查结果发现，竟然真的是这类罕见病。
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确诊了，如何治疗？
根据2015年关于 IgG4-RD的国际共识指南， IgG4-RD作为临床少见病，治疗手段以激素和免疫抑制药物为主，因此治疗前首先需要在活检进行病理学检查确诊的基础上进行，以排除恶性肿瘤或其他疾病的可能，避免错误的使用激素和免疫抑制剂造成不良后果。
共识认为，任何出现明显症状的患者都需要进行治疗，同时， IgG4-RD冠脉动脉瘤的内科治疗与 IgG4-RD相同，推荐使用大剂量的皮质类固醇和（或）免疫抑制剂。
尽管皮质类固醇可以抑制活动性炎症继续发展，但无法修复已经存在的病变，如已经出现的炎性假瘤、组织硬化、血管狭窄、动脉瘤等，应考虑内科激素/免疫抑制剂治疗联合外科手术干预进行治疗。比如在本例中，患者应进行口服激素治疗联合CABG冠脉再通和血管肿块的切除。
和所有难治且机制不明的自身免疫病一样，用激素压一压，加上外科手术并不能根治自身免疫问题， IgG4-RD也存在着较高的复发率。
共识认为，在早期大剂量糖皮质激素治疗后，仍需要低剂量的激素或免疫抑制剂等药物的维持治疗。对于复发的病人，临床上应选用非激素类药物进行维持治疗，降低再次IgG4相关疾病复发的概率。
IgG4-RD作为一种系统性自身免疫病，主要累及体内各个内分泌腺体，累及心血管的病例真是少之又少，累及心血管的情况不仅指南和共识中没有提到相关推荐和建议，连相关病例报道都寥寥无几。
参考文献：
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