一
左主干供血范围大,其发生严重狭窄后,大部分左心室甚至整个左心室心内膜面临严重缺血,心电图表现为广泛的ST段压低,包括下壁导联II、III、aVF,侧壁导联I、aVL、V5、V6,前壁导联V2~V4(图1)。
图1. 左主干次全闭塞,心电图示广泛ST段压低。
图2. 左主干次全闭塞,心电图示aVR及V1导联ST段抬高。
3. 传导系统异常
心肌缺血也会累及传导系统,导致传导系统的异常。希氏束向远端分为右束支及左束支,左束支又分为粗大的左后分支和细小的左前分支,右束支和左前分支受前降支的分支间隔支供血,左后分支受右冠状动脉及左冠状动脉的双重血供。若左主干闭塞,极易累及右束支及左前分支。
既往研究发现,左主干闭塞时,50%~80%的患者会出现左前分支传导阻滞,表现为电轴右偏,40%~50%的患者会出现右束支传导阻滞。
也有一部分患者表现出QRS波增宽,不呈现典型的右束支传导阻滞或左束支传导阻滞,即非特异性室内传导阻滞。患者介入治疗前的QRS波宽与PCI术中无复流相关,QRS波越宽,无复流发生几率越大。
二
1. 对应导联的ST段抬高
左主干完全闭塞和次全闭塞的最大特点在于出现对应导联的ST段抬高。左主干完全闭塞时前降支及回旋支的对应导联均可出现ST段抬高,包括侧壁导联I、aVL、V5、V6及前壁导联V2~V4。但由于种种因素干扰,有时抬高的导联会略有偏差。
2. 下壁导联ST段压低
前降支及回旋支供血范围对应的导联均表现为ST段抬高,右冠状动脉对应导联出现镜像性改变,表现为ST段压低,主要在II、III及aVF导联。
3. aVR及V1导联
与左主干次全闭塞时aVR导联ST段抬高不同,左主干完全闭塞时,回旋支供血范围全部缺血,产生的损伤向量导致I、aVL及V5、V6导联ST段抬高,而削弱了aVR及V1导联ST段的抬高,因而左主干完全闭塞时,常表现为aVR及V1导联ST段抬高或轻微抬高。
4. 传导系统异常
左主干完全闭塞和左主干次全闭塞时类似,有很高的传导系统异常发生率。MIQUE FIOL等报道的7例患者中,7例均出现左前分支传导阻滞(LAHB),4例出现右束支传导阻滞(RBBB)。
三
研究表明,aVR导联ST段抬高>0.05 mV时,诊断急性左主干闭塞的敏感性和特异性分别达90%和63.3%。aVR导联ST段抬高>0.05 mV,加上V1、V2、V3导联ST段抬高程度<0.5 mV,诊断急性左主干闭塞的敏感性和特异性分别达90%和86.7%。aVR导联ST段抬高,且aVR导联ST段抬高>V1导联,及其他导联ST段改变的敏感性和特异性见表1。
表1. 左主干闭塞时各导联ST段改变的敏感性和特异性
有研究表明,在鉴别左主干闭塞方面,II、III、aVF、V2~V6导联ST段压低的特异性高,aVF、V2~V4导联ST段压低有一定预测价值,II、III、aVF导联ST段压低的敏感性达88%。
aVR导联ST段抬高>0.5 mV和QRS波延长>90 ms,可预测非ST段抬高型急性冠脉综合征(NSTE-ACS)的左主干病变。aVR导联ST段抬高>1.5 mV时,其特异性和敏感性分别达98%和14%。
MIQUE FIOL等报道7例左主干完全闭塞且无侧支循环患者的心电图无aVR及V1导联ST段抬高,但其心电图特点与前降支近端闭塞相似,心电图特征如下(图1)。
图3. MIQUE FIOL等报道的左主干完全闭塞心电图。
MIQUE FIOL等对7例左主干完全闭塞患者心电图特点的解释如下。
左主干完全闭塞包括回旋支,回旋支产生aVR 及V1导联ST-T压低向量平衡了aVR及V1导联ST-T的抬高;
如果高位室间隔存在右冠状动脉大的圆锥分支双重血供,也经常导致V1导联抬高缺失。
MIQUE FIOL等从7例左主干完全闭塞患者心电图得出的结论。
四
来源
秦勤. 浅谈左主干病变心电图变化. 长城会2019.
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