病例丨PCI术后患者四肢突发出血性大疱，竟是氯吡格雷惹的祸？

近日，《欧洲心脏杂志》（European Heart Journal）刊登了一则PCI术后患者四肢突发出血性大疱的罕见案例，让我们一起来看看。

病例1：氯吡格雷诱发Sweet综合征

患者，女性，71岁，以多发性、进行性、疼痛性皮损就诊，伴有弥漫性关节疼痛和结膜红斑。患者在本次入院之前刚接受过经皮冠脉介入治疗（PCI），于左前降支置入一枚支架，10天后出院，出院带药包括阿司匹林和氯吡格雷。

患者有类风湿关节炎和终末期肾病病史，正在接受血液透析治疗。

体格检查发现，其四肢出现出血性大疱，有压痛，无脱皮现象（图A~图C，如下）。

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遂请皮肤科医生会诊，根据体检发现，要与大疱性药疹作鉴别诊断。经过采样活检，显示弥漫性中性粒细胞性皮肤病（图D），与Sweet综合征表现一致。

图D. 皮肤活检显示，整个真皮层呈弥漫性中性粒细胞和淋巴细胞浸润，到达标本的边缘；大量透明间隙、出血，表皮不明显。

给患者处方大剂量皮质类固醇治疗，将氯吡格雷换为普拉格雷，患者的症状改善。之后逐渐减低皮质类固醇的剂量，患者好转出院。

病例2：青霉素类诱发Sweet综合征

患者，女性，57岁，因'双上睑皮疹一周伴发热'就诊。

皮肤科检查：双侧上睑、眼内侧、眶下见水肿性红斑，质中等，浸润感，境界清楚，周围略隆起，呈假性水疱样外观，有轻度触痛，四肢、躯干未见明显皮疹，肌力正常。

血常规检查：白细胞13.4*10⁹/L，中性粒细胞占88.9%。

组织病理活检：皮肤淋巴样浸润，部分区域见较多中性粒细胞和嗜酸性粒细胞。

追问病史，患者发疹之前曾静滴青霉素，后改为口服阿莫西林。患者在半年前服用阿莫西林时，亦曾出现左眼睑皮疹，停药3~5天后自行消退。故诊断为药物诱发的Sweet综合征。

予停用青霉素类药物，服用雷公藤多甙治疗，皮疹逐渐消退。

有关Sweet综合征

1. 疾病名称来历及扩展

1964年，英国皮肤科Sweet医生在一篇'一种急性发热性中性粒细胞性皮病'的文章中，描述了8例病情特殊而且较重的妇女，对这些患者的情况与表现作了全面的描述，以后该病被称为'Sweet综合征'。

1971年，有研究者报道了第1例与恶性肿瘤相关的Sweet综合征，患者58岁，其在皮损出现1个月后左侧睾丸发生胚胎样癌。1973年报道了第1例合并急性白血病的Sweet综合征。随后出现了许多与血液系统恶性肿瘤及实体瘤相关的Sweet综合征的报道。

药物诱发的Sweet综合征于1986年首次报道，由三甲氧苄胺嘧啶-磺胺甲基异唑引起，以后发现许多药物可诱发该病。

2. 流行病学与发病机制

该病多见于女性，男女比例为1:3，以30~50岁为多，也可影响到青年和儿童。有报告最小的Sweet综合征患者为出生后35天的婴儿。与恶性肿瘤相关的Sweet综合征中，性别比例为1:1。

其发病机制尚不明确，但它伴随的发热与外周血白细胞增多提示，该病是一种脓毒血症过程。许多典型的Sweet综合征在皮损出现1~3周前有上呼吸道感染、扁桃体发炎或流感样症状。有些研究证实，Sweet综合征有耶尔森菌所致的肠道感染，用抗生素治疗后症状缓解，但抗生素治疗通常不影响疾病的发展过程。

有研究认为，中性粒细胞在该病发病中起重要作用，IL-1可能是重要介质。也有研究提示，该病的发生可能与Th1、Th2细胞因子平衡失调有关，在发病中起重要作用的介质可能是Th1型细胞因子。

3. 临床分类

Sweet综合征主要可分为三种类型。

（1）经典性或者特发性Sweet综合征，多与上呼吸道或胃肠道感染、炎症性肠病及妊娠有关。

（2）恶性肿瘤或副肿瘤相关性Sweet综合征，此病的急性发作或复发与癌症相关；伴有肿瘤的患者以老年人居多，皮损可发生在粘膜部位，复发较常见，通常皮损再现提示恶性肿瘤复发。

（3）药物诱发的Sweet综合征，最常见于接受过粒细胞集落刺激因子（G-GSF）治疗或用过一些抗菌药物者，如米诺环素、呋喃妥因等，以及抗癫痫药、抗高血压药、口服避孕药等治疗者。

4. 药物诱发的Sweet综合征诊断标准

药物诱发的Sweet综合征符合以下5项标准，可以诊断。

（1）突发的疼痛性红斑或结节；

（2）组织病理学检查发现真皮密集中性粒细胞浸润，而无白细胞碎裂性血管炎的证据；

（3）发热超过38℃；

（4）临床表现与用药明显相关；

（5）停用有关药物或全身皮质类固醇治疗后，皮损很快消退。

5. 治疗

不是所有的Sweet综合征都需要治疗，有些特发性患者不经任何治疗可自愈。在一些实体肿瘤相关的Sweet综合征中，伴随肿瘤切除，Sweet综合征症状可得到缓解。药物诱发的Sweet综合征，一旦停用相关的药物，症状可自发地改善。

该病首选的治疗是糖皮质激素，一般在治疗后临床症状能迅速改善，泼尼松初始剂量为0.5~1.5 mg/(kg·d)，随后在4~6周内减至10 mg/qd；对于一些易复发的患者，剂量为10~30 mg/d或10~30 mg，隔日一次，持续2个月，可以控制病情。另外，冲击疗法已成功用于一些难治的Sweet综合征的治疗。

参考文献

1. Brooke Walterscheid, Jeannie Nguyen, Michelle Tarbox, and Nouran Eshak. Clopidogrel-induced sweet syndrome: severe dermatological complication after percutaneous coronary intervention. European Heart Journal. 2020.

2. 严防, 陶莉. 药物诱发的Sweet综合征1例. 2014全国中西医结合皮肤性病学术年会论文汇编.

3. 周淑华, 林麟. Sweet综合征的临床研究进展. 中华皮肤科杂志 2001年第4期 314-315.