GW-ICC 2020 | 李建平：冠脉起源异常中指引导管的选择与操作方法

临床PCI手术中，冠脉起源异常往往给术者定位血管开口位置时带来一定的困难，针对复杂多变的冠脉起源异常情况，相应指引导管的正确选择与良好的操作是手术成功与否的关键。因此，如何合理选择指引导管，并通过正确的导管操作准确定位异常冠脉开口的位置是每一位介入医师必须掌握的重点。在第31届长城心脏病学大会（GW-ICC 2020）上，北京大学第一医院李建平教授围绕冠脉起源异常的指引导管选择及操作方法进行了深入的讲解，旨在为广大介入医师在临床PCI操作方面提供良好指导。

正常冠脉的开口起源与冠脉

起源异常的主要类型

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正常冠脉起源于主动脉根部冠状窦内，分左右两支，走形于心脏表面，右冠起源于右冠窦，左冠脉起源于左冠窦。将左右冠窦纵分为左、中、右三等分，绝大多数的开口存在于相应冠状窦内的中1/3区域。

冠脉起源异常是冠脉起于除正常冠脉起源以外的开口位置，分为起于主动脉及其他冠脉、起于肺动脉以及起于冠脉分支三大类。来自美国的Yamanaka和Hobbs等人分析总结了126,595例冠状动脉造影资料，发现冠状动脉畸形共1,686例，检出率为1.3%（冠脉的起源及分布异常占87%，其余为冠状动脉瘘），其中RCA起自左冠窦的检出率为0.11%。来自中国医学科学院阜外医院的研究表明，冠脉起源异常发生率为1.03%，其中右冠脉起源异常占总体的58.97%，主要为右冠脉起源于左窦和高位右窦。kragel AH等报告了32例冠脉起源异常的病例，其中25例为RCA起源异常，占总体的78.1%，7例LCA起源异常，占21.9%；25例RCA起源异常中10例起源于LCA开口，占40.0%，8例起源于左冠窦后，占32.0%，5例起源于左冠窦上方，占20.0%，2例起源于LM，占8.0%。由此可见，临床上以右冠起源异常较为常见，其中又以起源于左窦和高位右窦的开口位置的类型多见；左冠状动脉起源异常在临床较少，主要为左前降支和回旋支分别开口于左冠窦、左回旋支起源于右冠脉、左回旋支起源于右冠窦等异常类型，针对左主干高位开口，一般选择AL或者EBU、JL指引导管。

RCA起源异常的类型与造影

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RCA起源异常中以起源于左冠窦最为常见，其余包括起源于无冠窦、左冠脉回旋支、左冠脉前降支以及高位开口（开口于右窦或无冠窦上方的升主动脉壁上）等类型（图1）。临床中应着重关注以下两类：（1）RCA开口于右窦偏前偏上，起源位置比较高，一般需要使用AL等导管头朝前下插入；（2）RCA开口于左窦偏前游离壁，导管很难稳定，且无法同轴。

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图1. RCA起源异常的类型

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不同的开口位置决定不同的指引导管，因此需通过导管造影技术仔细探寻RCA开口位置。当常规导管造影无法找到右冠脉开口时，切勿盲目重复操作，有条件者可用双球管右窦造影。临床中推荐在LAO 45°下行右冠造影：使用JR导管，推送导管至右窦窦底，顺时针旋转，使导管头端向前，在LAO 45°下进行造影，若仍无法发现RCA开口，则提示RCA可能开口于左窦或是高位主动脉内开口；此时调整JR导管至左窦，避开主干开口，仍使导管头端朝前，行左窦造影，观察右冠是否起源于左窦，若双窦造影仍无法发现RCA，往往提示高位主动脉开口或是RCA开口于无冠窦，需反复行左室造影或非选择性的升主动脉造影寻找线索。

RCA起源异常的导管

选择与操作方法

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右冠开口偏前/后的指引导管选择

右冠开口偏前或偏后时，一般选择C型指引导管，如SAL、MAC、AL等（图2）。SAL为短头Amlatz Left导管，比同型号AL头端短6~8 mm，入冠不深，几乎没有嵌顿现象，显著减少了AL导致的并发症，具有安全易用，操作灵活，容易调整的优点；MAC（右冠C型长头导管）不仅适用于正常解剖情况，而且适用于多种解剖变异，MAC独特的宽大弧线、平滑过渡设计使其可适应各种开口位置的右冠，对于其他导管不易到位的情况，MAC均可调整同轴（图3）。

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图2.  C型导管（左为SAL导管，右为MAC导管）

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图3. MAC到位形态

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右冠起源于左窦的指引导管选择

CAG回顾研究发现，RCA异常起源于左窦的发生率为0.11%，占RCA起源异常的90%，大体可分为4种类型（图4）：A. 左窦窦管线水平以上；B. 左主干开口水平以下；C. 开口于前中线之间；D. 左右窦交界线旁开口。临床手术中，须结合RCA开口的具体位置选择指引导管。异常开口多位于左窦前壁，之后向前下或右方大角度弯曲行走，冠脉近段严重扭曲成角；导管到位困难，且很难保证同轴性和足够的支撑力；一般来说，RCA起源于左窦可以用左冠导管，临床实践中多选用AL、JL、EBU和MAC等指引导管，JR也可应用，但成功率低。

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图4. RCA起源于左窦的位置分类

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AL指引导管（图5）头端方向变化多、支撑力强，是右冠起源异常最为常用的指引导管，其中AL75/1.0最为常用，AL导管更适合开口左窦偏右的D型开口。操作时，要根据冠脉的开口位置和近端走形，操作导管头端顺钟向沿主动脉壁由下而上或由上而下缓慢转动，同时注射少量造影剂寻找冠脉开口。如近端走形向下，则先将AL置于较高位置，自上而下推送导管并缓慢转动至冠脉开口；如开口位置较高且近端走形向上，则先将AL头端置于窦底，推送导管呈“U”形爬升向上顶入冠脉开口。

操作技巧：

1. 若AL可以靠近RCA开口，但不能同轴，此时应努力操作，使导管头尽量贴近开口；

2. AL近距离时抛送GW法：抛送GW进入RCA，使之缓慢前行到RCA末端：

3. 送入预扩张球囊扩张病变，改善血流，稳定血液动力学，改善症状；

4. 推送支架到病变处定位，释放支架同时起到锚定的作用；

5. 顺势轻推AL，使之更加靠近或进入RCA开口，CAG获得清晰影像。

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图5. AL导管类型

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JL指引导管（图6）可应用于右冠起源于左窦的操作，适用于近端走形水平或向上的右冠，其支撑力强于JR；经桡动脉操作一般选用JL3.5，窦部比较宽时可选用JL4.0；针对A型开口因高于LM开口，可选择JL导管，成功率较高。操作时，首先将JL导管推至左窦底，使其产生向前/上的U弯，从而阻止JL自动进入LCA；再稍微顺时针旋转，JL头端顺势即可到达异常起源的RCA开口；到位后保持“U”形弯，直接贴合在左窦内，可以提供良好的支撑力。

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图6. JL导管类型

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如开口接近左冠且位置偏上且近端走形向上，可选用EBU系列指引导管（图7）；EBU相对合适于B型和C型开口；操作时，导管头端先置于左窦底部，由下向上缓慢顺钟向推进，使导管呈类似“U”形并注射少量造影剂寻找开口。

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图7.EBU导管类型

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导管操作中的注意点：

1. 旋转导管的动作需缓慢，接近开口处时轻推少量造影剂观察开口位置；

2. 导管调整入冠的方法主要有：导管体外苏醒法、深吸气法（改变升主动脉形态以助入冠）、造影导丝辅助技术、导管靠近配合抛送导丝技术等；

3. 对于采用以上技术导管仍不能到位的情况，须考虑更换指引导管；

4. 术中，可采用深插、锚定和双导丝等技术增加导管支撑力；

   

总 结

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RCA起源异常最多见于右窦前壁和左窦，随着PCI技术发展，经桡动脉行RCA起源异常介入治疗已经成为可能。临床实践中，介入医师须掌握通过造影寻找起源异常RCA的方法，也可借助影像学手段（如冠脉CT），结合不同的RCA开口位置和方向选择指引导管的同时，需熟悉各类导管的操作方法。总之，RCA起源异常的介入治疗是每一位介入医师必须掌握的技术，正确选择和操作指引导管是PCI成功的关键。