干货｜心室电风暴的现代管理与评价（1）

心室电风暴（VES）患者容易出现心理障碍、心力衰竭和死亡率增加。VES的管理是多学科的，包括但不限于彻底的临床评估、复苏技能、通过镇静进行的危重护理管理、ICD程控、药物治疗、导管消融和交感神经调节等。

毫无疑问，VES可能需要耗费大量的医疗资源，因此及时识别VES和实施快速治疗可能降低死亡率。今天小编带您全面回顾VES相关的知识点，可有助于提高对VES理解和管理。

VES

的定义

VES是一种临床情况，其特征是短时间内连续发生多次持续性室性心律失常。多年来，VES存在多种定义，但接受度最高的定义是在24小时内发生3次或3次以上持续性室性心律失常，每次事件间隔至少5分钟，需要抗心动过速起搏（ATP）或植入心律转复除颤器（ICD）治疗。

VES的病理生理学

可以预见的是，结构性心脏病是VES的首要病因。然而，心脏结构正常的个体也可能由于遗传性心律失常综合征，如儿茶酚胺多形性室速（CPVT），Brugada综合征，长QT综合征（LQTS）而易患VES。心室电风暴由以下因素相互作用而来：

A.存在敏感的电生理基础：各类型的心肌病中，心肌瘢痕为折返性室性心律失常提供了解剖学基础。

B.诱发因素：激发因素可能包括缺血、失代偿性心力衰竭、感染、内分泌急症、电解质紊乱和抗心律失常药物副作用。在细胞水平，钙离子失衡和蛋白磷酸化紊乱也被认为是心律失常诱发心肌病的潜在机制。虽然解决可逆病因是最谨慎的方法，但根据先前的研究，在大多数情况下无法确定可逆病因。

C.自主神经失调：某些慢性心脏疾病可能预示着神经重构，这包括副交感神经输入的减少，以及交感神经过度支配。交感神经活动的短暂增加可能导致心律失常发作。此外，ICD电击增加了肾上腺素能张力，这可能导致VES的恶性循环。

D.此外，遗传性心律失常综合征可能为VES提供必要的基础，即使在没有结构性心脏病的情况下也是如此。

令人欣慰的是，在由缺血等其他原因发展成VES的患者中，也发现了Brugada综合征和早期复极等遗传性疾病的致病基因。这种联系引出了一个有趣的问题：VES只是几个疾病的综合表现，还是它本身就是一个独立的实体？答案仍然难以捉摸。

VES的临床表现和诊断

心室电风暴可以有不同的临床表现，取决于多种因素。室心律失常的速率、潜在的左心室功能障碍和ICD的存在决定了患者的表现。有明显左心室功能障碍的患者通常不能耐受VES，并可能以晕厥和心源性猝死为首发症状。

相对代偿较多的患者，特别是室性心律失常较慢的患者，在发生晕厥之前可能会出现心悸和头晕的症状。持续室性心律失常且心率较慢（100~120次/分钟）的患者也可能表现血性心力衰竭恶化的症状。

ICD患者可能有各种各样的表现--从接受ATP治疗的室性心律失常发作完全没有症状到ICD电击。频繁ICD电击的患者有发展心理障碍的风险，尤其是严重的焦虑和抑郁。

及时识别VES是至关重要的，以便快速处理。治疗方法取决于患者是否植入了ICD。对于那些没有ICD的患者，临床医生必须仔细分辨12导联心电图。大多数VES患者存在单形性室速，这是一种由心肌瘢痕形成的折返性心律失常。

另一方面，在急性缺血、电解质紊乱、QT间期延长和遗传性离子通道病变中也可见到多形态室速和室颤。

通常情况下，区分单形性室速和室上性心动过速（SVT）伴差异性传导并不容易。在模棱两可的情况下，特别是在结构性心脏病的情况下，广泛复杂的心动过速应该被视为室性心律失常，除非有其他证据证明。如果情况允许，全面排除以下情况：

A.已有束支传导阻滞的室上性心动过速：因此，与先前的心电图进行比较至关重要。
B.室上性心动过速伴差异性传导：右束支差异性传导更为常见，但也可出现左束支差异性传导。
C.逆行性房室折返性心动过速：任何通过旁道顺行的室上性心动过速都能产生宽QRS波群。通过仔细观察QRS的形态，可以辨认出预激时有一个δ波。
D.电解质紊乱，如高钾血症。
E.药物：包括钠通道阻滞剂，如I类抗心律失常药物（奎尼丁、普鲁卡因胺、氟卡尼等）。如果时间允许，应该详细的追问病史，以排除使用兴奋剂，如可卡因和安非他明，这些药物可能具有类似的QRS波群增宽的作用。
F.起搏节律：ICD患者必须考虑某些特殊原因，如起搏器介导的心动过速等。

对于ICD患者，第一步必须验证治疗是否确实合适。室性心律失常以外的原因引起的电击被称为不适当的电击，尽管有辨别装置，但仍有高达40%的ICD患者接受不恰当的电击。一些已确定的不适当电击的原因包括SVT速率在室速/室颤速率区间，心室导联的过度感知，例如T波过度感应和导联故障（与导联断裂相关的噪音检测），或失去导联绝缘。

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来源

Kowlgi GN, Cha YM. Management of ventricular electrical storm: a contemporary appraisal. Europace. 2020 Dec 23;22（12）:1768-1780. doi: 10.1093/europace/euaa232. PMID: 32984880.

作者：宋朕 保定市第一中心医院