医话三则之治淋不宜囿于“忌补”之说
作者/路志正
简介：路志正，1920年—2023年1月20日，字子端，号行健，1920年生于河北藁城。中医学家、中医临床专家、中医教育家 ，中国中医科学院学部委员，生前是中国中医科学院广安门医院主任医师、博士生导师。
幼承家学，正步杏林。1934年入伯父路益修创办的河北中医学校学习，先后拜路益修、孟正己、王步举等名医为师，尽得真传。
截至2023年1月，路志正已发表学术论文200余篇，主编出版《路志正医林集腋》《实用中医风湿病学》《路志正医学丛书》《中医湿病证治学》《中医内科急症》《痹病论治学》《路志正医集腋》《实用中医新病学》等专著20余部。
泌尿系结石，属于祖国医学中之“砂淋”、“石淋”、“血淋”等范围。其病因多为“肾虚而膀胱热”。
因下焦湿热蕴蒸，灼烁津液，久而成砂、成石，或在于肾，或在膀胱，或在尿道，小者可从尿中排出，大者则排出不易，如嵌顿或梗阻于输尿管下段狭窄处，则易引起患侧肾区或腹部剧烈绞痛，以及血尿等症状。脾肾阳虚证型
本病一般多以清热利湿之排石汤或八正散等治之，施于湿热蕴结者收效固多，但对年老体弱，脾肾阳虚者，则效果较差，有的不仅无效，甚或变证丛生。
盖脾肾阳虚，湿则易从寒化，水为阴，寒则凝，与肾内停留之杂质相合，同样可使结石产生，则治当温通，若再以清利投之，等于霜上加冰，难以奏功。刘宗厚曰“淋闭有寒热之殊，人之所禀，虚实受病不同”，故治亦有别。病案
1978年9月19日，诊得王某，男，45岁，据述半月前突然腰部左上缘疼痛，汗出，恶心阵作（约10分钟发作一次），因到某医院门诊，经用止痛针剂及针灸未能缓解，至下午腰痛加剧，伴有尿频、尿少，小腹胀坠，水米不入，而转到xx医院急诊。
血常规：白细胞16400/立方毫米，淀粉酶16单位，尿检：红血球10~15，白细胞0~1，蛋白极微量；触诊：左侧“肾脏未触及，有压痛及叩击痛，经X光拍片，左侧肾盂有块状阴影，诊为肾结石。给予排石汤（扁蓄、冬葵子、石苇、海金砂、白茅根、芒硝、金钱草），药后腹泻数次，腰痛未得缓解，反见胃脘痞满，恶心不食，头晕，肢倦，乏力，而来我院门诊。患者除具上述见证外，并伴有大便溏薄，形寒怕冷，眼睑沉重感，舌质淡，苔白湿润，脉象弦滑，四诊合参，显系脾虚气陷，肾阳虚衰所致。治拟温阳益气，利水排石。药用：黄芪、桂枝、白芍、炒白术、茴香、乌药、官桂、川断、桑寄生、丹参、土茯苓、金钱草。分析
诊毕，一进修同志曰：
古人有“淋证忌补”之说，石淋系湿热蕴蒸而成，而今用益气温阳，利水排石法，与古人治验岂非背道而驰？
余告之曰：淋证忌补之说，在医籍中确有之，但其所指系“小肠有热，小便痛者”，亦即对实证而言。今患者尿虽少而不痛，尿虽浑而无灼热感，其非实也热也，明矣！加之便溏肢倦，形寒怕冷等，一派中气不足，肾阳式微之候，用建中益气尚恐不及，故又配以官桂、乌药、茴香、桑寄生等温肾通阳之品，补之、温之，何忌之有？然辨证是否正确，选方遣药与否得当，要以药后证候的增减来评定，亦即通过实践来检验。阅三日，患者来复诊，言进药三剂，胃痛止，腹泻除，纳谷有加，但腰痛延及背部如故，脉沉滑，舌质淡苔白，为脾阳见复，而下元阳虚寒湿未蠲之征，予以温肾壮阳祛湿法，方用附子汤加减主之；第三诊，腰痛缓减，而尿量仍少，下肢浮肿，小腹仍感下坠，总系肾阳不足，不能化气行水，水湿壅遏之候，但迭进温阳利水宜防阴伤，故师《金匮》肾气丸意，加入丹参、桃仁等以消淤结。至1978年10月14日，先后共五诊，腰痛止，腹胀平，诸证消失。X光拍片未发现块状阴影，肾图报告：双侧肾功能亦正常。总结
近重读明·孙一奎《赤水玄珠·淋闭余论》，其中一段极有见解，曰：
“今之治淋者，动手辄用五苓、八正之类，皆淡渗利窍之剂，于病木尝远也，而底绩不树何也？......淡渗过剂，肾气奇矣。”
指出渗利太过，不仅阴津受伤，即肾之气化亦受严重损害，而影响疗效。此确系长期临证经验之谈。不仅对当时医生有针砭作用，即对今天治淋亦极有参考价值。为此，必须掌握患者不同情况，辨证施治，始能提高疗效。
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—版权声明—·本文摘自《福建中医药（1981）》丨作者/路志正丨荐稿/王雅倩丨编辑/居业丨校对/赵欣
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