邱郁薇 吴镜湘 徐美英
上海市胸科医院，上海交通大学附属胸科医院麻醉科 200030
国际麻醉学与复苏杂志,2020,41(02):148-151.
DOI：10.3760/cma.j.issn.1673-4378.2020.02.005
基金项目
上海市科学技术委员会西医引导类项目（16411967600）
ORIGINAL ARTICLES
【论著】
本研究拟回顾性分析麻醉诱导期双腔支气管导管（DLT）插管困难的发生率，并探讨解决DLT插管困难及实现术中肺隔离的器械及策略，从而为成功DLT插管、减少麻醉并发症提供经验。
1 资料与方法
回顾性分析上海市胸科医院麻醉信息系统2009年5月至2012年5月拟行DLT插管的患者，检索同时满足“困难插管”“DLT插管”“单肺通气（OLV）”3个关键词的病例，主要研究终点为DLT插管困难的发生率，次要研究终点为困难插管患者术前气道的评估情况、插管困难时的解决策略、实现术中肺萎陷的方式及围麻醉期与插管相关并发症。
术前可预期的困难气道的评估主要包括：① 既往存在困难插管史；② 可疑困难气道（定义为包括以下2项及2项以上评估指标）：严重的牙齿松动或咬合障碍、张口≤3指、小下颌、头颈不能后仰、喉癌舌癌术后、头颈部放化疗史、咬上唇试验阳性、BMI≥30 kg/m2等。
所有患者在初次插管尝试时采用Macintosh喉镜进行插管并进行声门暴露的评估。诱导期DLT插管困难定义为：DLT插管经验大于3年的麻醉医师在DLT插管时需要尝试≥3次或插管时间≥10 min。
2 结 果
2.1 困难插管发生率及患者一般资料
共有11 017例择期行胸外科手术的患者纳入了分析，其中有112例患者麻醉诱导期发生了双腔支气管导管困难插管，发生率为1.0%，其中女性患者24例（21.4%），男性患者88例（78.6%）。患者一般资料见表1。
2.2 麻醉诱导期困难插管及术中OLV处理策略
2.2.1 麻醉诱导方式
所有困难插管患者均采用的是全身麻醉快速诱导，采用丙泊酚靶控输注复合芬太尼、肌肉松弛药快速顺序诱导。诱导期有16例（14.3%）患者发生了明显的血流动力学波动，SBP较基础血压波动幅度≥30%。
2.2.2 麻醉诱导期困难插管的Cormack Lehane分级
112例困难插管中，Cormack Lehane Ⅱ级15例（13.4%），可见部分声门但仍出现DLT插管困难；Cormack Lehane Ⅲ~Ⅳ级97例（86.6%），随着声门暴露条件的恶化，DLT插管困难发生率明显增加（表2）。
2.2.3 发生困难插管时插管策略的选择
发生困难插管时90例患者（80.4%）使用了包括Macintosh喉镜在内的2种或2种以上的插管器械。有1例患者全身麻醉快速诱导后盲插DLT失败，盲插单腔气管导管也失败，Glidescope喉镜下仅见会厌，Airtraq喉镜下可见部分声门但插管困难，最终选择置入喉罩后拮抗肌肉松弛，待患者恢复自主呼吸后经纤维支气管镜（纤支镜）引导下插入7.5#单腔气管导管。1例患者最终被迫气管切开（该例气管切开的患者为1例拟行巨大纵隔瘤活检患者，术前存在大量的胸腔积液及中等量的心包积液，对缺氧耐受性差，脱氧30 s后即出现显著的心动过缓，各种工具插管超过5次后最终选择气管切开后接受外科手术）。其他患者插管策略的选择见表3。
2.2.4 术中实现肺萎陷的方式
112例困难DLT插管病例中：90例患者在诱导后直接插入DLT，术中阻断患侧肺进行肺隔离；22例在诱导后插入单腔气管导管，其中2例经交换导管引导置入DLT进行术中肺隔离，13例患者经纤支镜引导放置支气管阻塞器进行肺隔离，7例实施了低潮气量允许性高二氧化碳血症的策略［最高PETCO2未超过50 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）］实现肺部分萎陷。
2.3 围麻醉期与插管相关的并发症
发生困难插管的患者中，有3例患者出现了与麻醉插管相关的并发症：1例患者门齿脱落1颗（术前已存在松动），1例患者因实施了紧急气管切开增加了ICU的留置时间及住院时间，1例患者插管时插管次数超过5次，虽最终经纤支镜引导成功，但24 h随访仍存在声音嘶哑。无一例患者术后出现心血管系统并发症。
3 讨 论
本研究结果显示，择期行DLT插管的患者困难插管发生率为1.0%，低于文献报道的2%~5%。这种区别可能与开胸手术这一病种人群的年龄及病种特征分布相关；此外，麻醉医师DLT插管的经验技术、可视化插管工具的大量使用等也相应降低了困难插管的发生率。值得注意的是在我院发生困难插管的病例中，≥60岁的患者仍然占到了60.7%；“老龄化气道”的改变主要包括牙齿松动、牙齿不齐、颈椎关节退行性变带来的颈部活动受限、张口受限等，同时既往头面部手术及放疗史均会给DLT插管暴露声门带来困难。
本研究的插管困难病例中，仅有19.6%患者为可预期或可疑的困难气道，而其余80.4%患者麻醉诱导前无明显的困难气道表现；DLT由于管径较粗及导管角度的原因对于声门的暴露要求高于单腔气管导管。本研究结果显示，Cormack LehaneⅡ~Ⅲ级的患者也可能出现DLT插管困难，因此在麻醉前评估上更应严格。此外胸科手术患者具备特殊的病情特征，例如本研究中1例拟行巨大纵隔肿瘤活检的患者，术前存在大量的胸腔积液及中等量的心包积液，对缺氧耐受性极差，脱氧30 s即出现明显的心动过缓。因此对特殊的胸科手术患者评估时应更谨慎。
本研究困难插管的病例中，80%以上的患者除Macintosh喉镜外，均使用了1种或1种以上的插管器械，其中Glidescope喉镜的使用率达到了69.6%；而术中由于需要肺隔离，声门上的工具应用较少。在发生困难插管后实现OLV的技术选择时，支气管阻塞器近年来使用更加广泛。本研究中DLT插管困难的患者插入单腔气管导管后，术中经纤支镜引导放置支气管阻塞器可有效实施肺隔离，这也为紧急困难DLT插管提供了更多的选择空间。交换导管的应用也为双腔支气管导管困难插管提供了选择，本研究中有2例患者经交换导管更改为DLT。需要注意的是交换导管的使用并不能保证100%换管的成功。
本研究上万例的患者中仍出现了3例比较严重的并发症，例如1例最终被迫气管切开接受外科手术。因此对一些术前存在心肺储备能力严重受限的患者或预测存在明显插管困难的患者，全身麻醉快速诱导仍存在较大风险，右美托咪定镇静下纤支镜引导插管可能是更为安全、有效的方法。
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