交感神经系统和肾素血管紧张素醛固酮系统(RRAS))激活是高血压发生、进展的重要机制。交感神经系统和RRAS激活会导致心率增快。高血压患者心率增快常见于中青年患者,心率增快的原因包括高盐摄入、吸烟、肥胖、代谢综合征等促进交感激活的因素。同时,交感神经过度激活还会作用于心脏和肾脏的β受体,通过促进动脉粥样硬化,增加心输出量,增加心肌耗氧量,促进水钠潴留等一系列机制启动冠状动脉性心脏病(冠心病)、高血压、心力衰竭等心血管疾病的进展。
心率在80次/min以下,进一步降低心率仍可改善预后。难治性(顽固性)高血压使用β受体阻滞剂对心率影响的队列研究结果显示,心率控制在60~75次/min时,心血管事件发生率和死亡率最低。因此,将高血压患者静息心率控制在60~75次/min是合理的。
对于合并冠心病或心力衰竭的高血压患者,心率管理应当更加严格。有研究显示,高血压伴冠心病患者心率和不良事件呈J形曲线。心率在60次/min左右时风险最低,>70次/min时风险明显升高。
高血压伴心力衰竭患者的心率与不良事件也存在类似关系。因此,对于高血压合并冠心病或心力衰竭的患者,心率>70次/min时即应当进行干预,心率降幅至少8次/min,最好达到14次/min左右,目标心率为55~60次/min。
1β受体阻滞剂(洛尔类)
《中国高血压防治指南2010》指出,伴快速心律失常、冠心病心绞痛、慢性心力衰竭、交感神经活性增高以及高动力状态高血压患者是β受体阻滞剂的强适应证。中青年患者以交感神经活性增高为主,表现为舒张压升高较为明显,对于这部分人群,β受体阻滞剂疗效较好。肥胖患者多伴交感活性亢进,可小剂量使用β受体阻滞剂,如果患者肥胖明显或合并代谢综合征,有观点认为β受体阻滞剂有可能对糖脂代谢造成影响,不作为首选用药,但通常剂量下,具β1高度选择性的β受体阻滞剂对糖代谢影响很小。如患者心率增快明显,还可与其他药物联合使用。对于老年患者,或脑卒中患者,如无其他适应证不优先推荐β受体阻滞剂。但如心率显著增快,仍可以小剂量联合其他药物使用。伴慢性阻塞性肺病和肺源性心脏病患者并非药物禁忌证,可应用高度β1受体选择性β受体阻滞剂。
2非地平类类钙离子拮抗剂(维拉帕米、地尔硫卓)
综上所述,心率增快作为交感神经激活的标志,是高血压患者心血管事件的重要预测因素和预后不良的标志。对于高血压患者,心率>80次/min即应启动β受体阻滞剂的干预治疗,靶心率应设为60~75次/min,对于合并冠心病、心力衰竭的患者,心率控制目标应当更加严格。
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