痛风治疗用药重大改革

请注意：痛风治疗方案迎来重大调整

近日，《2020版痛风管理指南》由美国风湿病学会在线发布。

本次指南较以往有较大改动，对痛风和高尿酸血症的治疗有观点有很大改变，主要体现在以下几点：

1.降尿酸优选别嘌醇

痛风患者的一线降尿酸药物为：别嘌醇、非布司他或苯溴马隆；无症状高尿酸血症患者一线降尿酸药物为：别嘌醇或苯溴马隆。新指南将非布司他从一线降尿酸药物中剔除。

因为相比别嘌醇，非布司他发生心血管血栓事件（包括心血管死亡、非致死性心肌梗死、非致死性脑卒中）的概率较高。并且指南建议，有脑血管病史的患者，尽量用其它药物代替非布司他。（非布司他引起血栓概率较高）

痛风并不是一种现代疾病，其实在古代它就已经出现了，越是豪门富贵的人，就越容易出现痛风，所以在古代它也被称为“帝王病”。

2.痛风发作期，仍可启动降尿酸治

​这一点与国内痛风诊疗指南不一致。

《中国高尿酸血症与痛风诊疗指南（2019）》建议：痛风急性发作时不应加用降尿酸药，待疼痛缓解2-4周后，再启动降尿酸治疗。

而本次美国的指南建议：痛风发作急性期可以开始降尿酸治疗，但需要从小剂量开始。

3.无症状的高尿酸，不建议降尿酸治疗

对于无症状的高尿酸血症患者，我国和日本对降尿酸更为积极：

《中国高尿酸血症与痛风诊疗指南（2019）》建议下列情况需要启动将尿酸治疗：

1）血尿酸水平≥540μmol/L；

2）或血尿酸水平≥480μmol/L，且有下列合并症之一：高血压、脂代谢异常、糖尿病、肥胖、脑卒中、冠心病、心功能不全、尿酸性肾石病、肾功能损害(≥CKD2期)。

而本次美国痛风指南建议：对于无症状高尿酸血症患者，不推荐进行药物降尿酸治疗。

因

1.虽然血尿酸升高的人发生心脑血管疾病的风险高于其他人，但尚未证实药物降尿酸治疗可降低心血管疾病发生风险。

2.非布司他可增加心血管事件发生风险，苯溴马隆可引起严重肝损害。

3.痛风急性发作可由血尿酸水平突然升高诱发，也可由血尿酸水平突然降低诱发。

4.痛风急性发作期，强烈建议选择低剂量秋水仙碱进行治疗

国内秋水仙碱的说明书上显示：痛风急性期，成人用量为每1-2小时，口服1-2片。24小时内不超过12片。

《中国高尿酸血症与痛风诊疗指南（2019）》和美国《2020版痛风管理指南》均指出：

与大剂量用药相比，小剂量秋水仙碱治疗痛风同样有效，且不良反应明显减少。推荐急性痛风发作时，秋水仙碱首剂1mg，1小时后追加0.5mg，12小时后改为0.5mg qd或bid。

血尿酸水平波动易诱发痛风急性发作，对于痛风患者，在服用降尿酸药时预防使用秋水仙碱至少3～6个月，用法用量为0.5~1.0mg/日。

5.接受促尿酸排泄治疗的患者，不推荐进行碱化尿液治疗

​不要奢望用碳酸氢钠碱化尿液降尿酸：

因为：

1、口服碳酸氢钠有一定的降低尿酸的作用，但降尿酸作用非常有限，约为50μmol/L。

2、长期服用碳酸氢钠可致水钠潴留，不仅可引起和加重高血压病情，而且可诱发心力衰竭。

使用苯溴马隆促尿酸排泄时，会有大量尿酸随尿排出。为预防尿酸结晶沉积于肾脏引起肾损伤，治疗期间需大量饮水（不得少于2～3升）。