气胸概述
胸膜腔内积气称为气胸。
分类
1.依据发病原因
（1）自发性气胸
1）原发性自发性气胸：常发生在无肺内疾病的患者；多见于瘦高体型的青壮年，男性稍多
2）继发性自发性气胸：由于病变引起细支气管不完全阻塞，形成肺大疱，肺大疱破裂发生气胸，如肺结核、慢性阻塞性肺疾病（COPD）、肺癌、肺脓肿、肺尘埃沉着症及淋巴管平滑肌瘤病等。
（2）外伤性气胸
（3）医源性气胸
（4）其他：①月经期气胸；②妊娠期气胸；③航空、潜水作业；④抬举重物
2.依据胸腔内压力：闭合性气胸；交通、开放性气胸；张力性气胸
闭合性气胸
开放性气胸
致纵隔扑动的疾病 | |
【答案】C | |
张力性气胸（气体只进不出——胸膜腔高压——压迫）
气管、支气管或肺损伤处形成活瓣，气体随每次吸气进入胸膜腔并积累增多
1.压迫伤侧肺使之逐渐萎陷
2.将纵隔推向健侧呼吸和循环功能的严重障碍
张力性气胸造成呼吸、循环障碍的机制是 | |
【答案】D | |
临床表现
1.症状与有无肺内原有疾病及原有肺功能状态有关
2.症状与气胸发生的速度有关
3.症状与胸膜腔内积气引起的压力大小有关
压力高，症状明显。张力性气胸时胸膜腔内压骤然升高，肺被压缩，纵隔移位；患者表情紧张、胸闷、挣扎坐起、烦躁不安、发绀、冷汗淋漓、脉速、虚脱、心律失常，甚至发生意识不清、窒息、呼吸衰竭，可以引起短时间内死亡。
4.起病及主要症状
诱因：部分患者可能有持重物、屏气、剧烈体力活动等诱因，但多数患者在正常活动或安静休息时发生
起病：大多数起病急骤
胸痛：患者突感一侧胸痛，针刺样或刀割样，持续时间短暂
呼吸困难：继之胸闷和呼吸困难，可伴有刺激性咳嗽，系气体刺激胸膜所致。少数患者可发生双侧气胸，以呼吸困难为突出表现。积气量大或原来已有较严重的慢性肺部疾病者，呼吸困难明显，患者不能平卧。如果侧卧，则被迫患侧在上，以减轻呼吸困难。
气胸一般体征概要：
视诊：患侧胸部隆起
触诊：语颤减低，气管向健侧移位
叩诊：鼓音
听诊：呼吸音低
小结：语颤变化考点
语颤变弱——气多；水多；胸膜变厚了。
语颤变强——实变；梗死；形成空洞了。
下列哪种情况语颤变强 | |
【答案】D | |
小结：气管移位考点（压力推动/牵拉）
移向健侧——气胸，胸腔积液
移向患侧——肺不张，慢性纤维空洞性肺结核
气管移位移向患侧的是 | |
【答案】E | |
叩诊（气量）
气很多——鼓音（气胸）
气多——过清音（肺气肿）
气正常——清音（正常肺）
气少——浊音（肺实变，胸腔积液）
一病人胸部叩诊呈鼓音，气管移向健侧，是何种疾病 | |
【答案】A | |
特殊体征：
左侧少量气胸或纵隔气肿时，有时可在左心缘处听到与心跳一致的气泡破裂音，称Hamman征。
液气胸时，胸内有振水声
开放性气胸胸壁伤口可闻及气体进出胸腔发出声音
张力性气胸
患侧肺被压缩萎陷，气管、纵隔向健侧显著移位，使健侧肺同时受压，腔静脉回流障碍，心率快、血压低、颈静脉怒张。
胸腔内的高压，驱使气体进入纵隔或胸壁软组织，形成纵隔气肿及（或）面、颈、胸部甚至全身的皮下气肿。
胸膜腔内压常超过10cmH2O，甚至高达20cmH2O，胸腔穿刺有高压气体外逸。抽气后胸膜腔内压可下降，但又迅速复升
男性，33岁，右胸车祸伤1小时。呼吸困难，发绀。查体:脉搏130次/分，血压76/50mmHg，右前胸可及皮下气肿，右胸叩鼓音,右肺呼吸音消失。最可能的诊断是 | |
【答案】A | |
检查方法
X线胸片：表现为外凸弧形的细线条形阴影，称为气胸线。线外透亮度增高，无肺纹理，线内为压缩的肺组织。
张力性气胸：
肺完全萎陷
纵隔向健侧移位。
诊断与鉴别诊断
1.诊断：根据临床症状、体征及影像学诊断
2.鉴别：
（1）支气管哮喘与慢性阻塞性肺疾病（COPD）
（2）急性心肌梗死
（3）肺血栓栓塞症
（4）肺大疱：影像学上，肺大疱气腔呈圆形或卵圆形，疱内有细小的条纹理
气胸并发症及其处理
1.脓气胸
金黄色葡萄球菌、肺炎克雷伯杆菌、铜绿假单胞菌、结核分枝杆菌以及多种厌氧菌感染可并发脓气胸
除积极使用抗生素外，应插管引流，胸腔内生理盐水冲洗，必要时根据具体情况适当考虑手术治疗。
2.血气胸：抽气排液及适当输血，必要时开胸止血
3.纵隔气肿与皮下气肿：皮下气肿及纵隔气肿可以随胸腔内气体排出减压而自行吸收。若纵隔气肿张力过高影响呼吸及循环，可作胸骨上窝切开排气
治疗
保守治疗、胸腔减压、经胸腔镜手术或开胸手术
1.少量气胸
一般病人，少量气胸，尤其是首次发生无需特殊处理
年龄偏大、合并肺内疾病如COPD的患者，其胸膜破口愈合慢，呼吸困难等症状较严重，即使气胸量较小，原则上也不主张采取保守治疗.
2.大量气胸或者复发性气胸
需要进行胸膜腔穿刺，抽尽积气或行胸腔闭式引流术，促使肺尽早膨胀。部分患者需要手术治疗。
一次抽气量不宜超过1000ml，每日或隔日抽气1次
3.开放性气胸急救处理原则：首先封闭胸壁创口
（1）给氧，补充血容量，纠正休克；
（2）清创、缝合胸壁伤口
（3）尽快做胸腔闭式引流
（4）给予抗生素，鼓励患者咳嗽排痰，早期活动，预防感染
（5）怀疑有胸腔内脏器损伤或进行性出血时，则需开胸探查手术
张力性气胸急救处理：排压
迅速使用粗针头穿刺胸膜腔减压，并外接单向活瓣装置使胸腔内高压气体易于排出，而外界空气不能进入胸腔。
张力性气胸产生休克，急救措施首先是 | |
【答案】D | |
进一步处理
应安置闭式胸腔引流。
持续漏气而肺难以膨胀时需考虑开胸探查手术
手术治疗：经内科治疗无效的气胸应该手术治疗
（1）胸腔镜直视下粘连带烙断术
（2）开胸手术
（3）胸膜固定
胸腔闭式引流术
1.适应症：
（1）不稳定型气胸，呼吸困难明显、肺压缩程度较重；
（2）交通性开放性气胸或张力性气胸；
（3）反复发生气胸、胸腔穿刺术治疗后气胸无改善者；
（4）需使用机械通气或人工通气的气胸或血气胸患者；
（5）拔除胸腔引流管后气胸或血胸复发患者
胸膜腔闭式引流的指征是 | |
【答案】E | |
2.置管位置：气高水低
（1）排气：锁骨中线第二肋间〈伤侧〉。
（2）排液：腋中线与腋后线间6～8肋间。
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