妊娠期体质量增长不仅影响妊娠结局，也影响母儿的远期健康。以妊娠前体质指数（body mass index, BMI）为基础，妊娠期体质量增长异常会影响母儿结局。现将妊娠期体质量增长的临床意义讲座如下。
1、妊娠期体质量的生理性增长
妊娠期体质量的增长是妊娠这一生理过程进展的结果。虽然增长量因人而异，但大体由几部分组成：胎儿所占比例最多，为3.2~3.6 kg，约占妊娠期体质量生理性增长的27%；子宫增大、胎盘、羊水共增加约2.5 kg（约占20%）；胎儿、胎盘及羊水引起的体质量增长在分娩后会立即消失；母体血容量及其他体液增加量2.2~3.1 kg（约占23%）；乳房增大约占3%；个体差异较为显著的是母体脂肪储备量，正常情况下为2.7~3.6 kg（约占27%），若出现妊娠期体质量增长异常，则主要与孕妇的脂肪储备量增长有关。孕激素负责调节孕妇妊娠早、中期的脂肪储备和妊娠晚期的脂肪分解；胰岛素在妊娠早、中期分泌增多，其敏感性增强，以帮助脂肪的生成及储存，至妊娠晚期胰岛素抵抗增强，体质量增长减慢，孕妇的能量来源从糖类转变为脂肪氧化，从而为胎儿提供持续的葡萄糖供能。
2、妊娠期体质量增长的意义
1990年，美国医学研究所（Institute of Medicine，IOM）首先提出了妊娠期体质量增长的推荐范围，以孕前BMI为分界，建议了适宜的妊娠期体质量增长范围。但是，此推荐所依据的证据并不充分，且未给出肥胖妇女孕期体质量增长的上限，因此，为评估该推荐的适宜性，美国医疗保健研究与质量局（Agency for Healthcare Research and Quality）资助Viswanathan等完成了1项包含150余篇相关研究的系统性综述，旨在总结与分析妊娠期体质量增长对母儿结局及远期健康的影响，并在此基础上，IOM于2009年提出了新的妊娠期体质量增长推荐范围，见表1。
表1 足月单胎及足月多胎妊娠期体质量增长推荐范围
IOM的指南是以WHO对BMI的新分类为基础，针对不同的孕前BMI推荐其合适的孕期体质量增长范围和体质量增长速率。以IOM指南为基础，将孕期体质量增长超过推荐上限，则定义为妊娠期体质量增长过多（excessive gestational weight gain，EGWG），同样，妊娠期体质量增长低于推荐下限，则称为妊娠期体质量增长过少（inadequate gestational weight gain，IGWG）。现普遍认为，妊娠期体质量增长在推荐范围内时，能够获得最好的围产结局；而当发生EGWG或IGWG时，对孕妇和胎儿都会产生不同程度的短期及长期不良影响。
根据2001年中国肥胖问题工作组指定的中国成人BMI分类建议，我国成人BMI分类：低体质量（BMI<18.5 kg/m2）、正常体质量（18.5 kg/m2≤BMI<23.9 kg/m2）、超重及肥胖（BMI≥24.0 kg/m2），这与IOM指南中所应用的BMI分类不同，加之人种、社会经济文化水平等因素的不同，是否直接将IOM指南应用到我国的孕前保健工作中，尚需更进一步探讨。杜娟等收集了我国北方5 072例单胎足月初产孕妇孕前、孕期及产后的资料数据，经过统计学分析，以我国BMI分类为基础，推荐孕期体质量增长范围分别为12.0～ 18.0 kg、10.0～16.0 kg及8.0～14.0 kg；杨延冬和杨慧霞回顾分析了4 736例足月单胎孕妇的临床资料，将其分为低BMI组（BMI<18.5 kg/m2）、正常BMI组（18.5 kg/m2≤BMI< 24.9 kg/m2）和高BMI组（BMI≥25.0 kg/m2），将各组妊娠期体质量增长与2009年IOM指南推荐范围进行比较，分析其母儿并发症风险，最终认为，2009年IOM指南比较适合于中国孕妇。
3、妊娠期体质量增长对孕妇的影响
1.妊娠期糖尿病：
有研究发现，孕早期体质量增长过快会增加患妊娠期糖尿病（gestational diabetes mellitus，GDM）的风险，Hedderson等完成的1项巢式病例对照研究就证明了这一点，这可能是由于孕早期体质量快速增加，尤其是脂肪组织的快速增加，使胰岛β细胞提前“耗竭”，至妊娠中、晚期，胰岛素分泌不足且敏感性降低，加之“抗胰岛素样物质”增加，使血糖水平升高，最终发生GDM。另外，已诊断GDM的孕妇，如果在孕期发生EGWG，会额外增加其发生大于胎龄儿（large for gestational age，LGA）、巨大儿和妊娠期高血压疾病（hypertensive disorder in pregnancy）的风险。但是，现今也有研究者对EGWG与GDM的关系提出了质疑，这仍然需要大量的、高质量的临床试验数据给予证明。
2.妊娠期高血压疾病：
EGWG与妊娠期高血压疾病的关系是单向型的，EGWG会使发生妊娠期高血压和子痫前期的风险增加，在超重、肥胖的孕妇人群中尤为明显。若孕妇发展为子痫前期，疾病导致的水肿会使体质量迅速增长，为了避免水肿导致妊娠期体质量增长统计的准确性的问题，Macdonald-Wallis等在1项包含了12 522例孕妇的前瞻性队列研究中，只统计至妊娠18周的体质量增长量，分析发现，妊娠18周内体质量增长超过IOM推荐范围的孕妇与体质量增长在正常范围的孕妇相比，发生妊娠期高血压（OR=1.51，95%CI为1.32～1.73）和子痫前期（OR=2.14，95% CI为1.46～3.12）的风险均增加。对于双胎妊娠的孕妇，EGWG也可能增加其子痫前期的发生风险。
3.胎盘早剥：
虽然IOM指南（2009年）里并没有提及妊娠期体质量增长与胎盘早剥的关系，近年来，有许多学者开始关注这一问题。Salihu等观察并分析了1989–2005年间分娩的1 146 935例孕妇的临床资料，其中8 852例孕妇发生了胎盘早剥，以2009年的IOM指南为标准，若不考虑孕前BMI情况，孕妇总体中发生IGWG者与体质量增长在推荐范围内者相比，胎盘早剥的风险增加67%，而EGWG者发生胎盘早剥的风险降低30%；按BMI分组后，每组内均发现相似的结果。该研究已经校正了相关的混杂因素，包括年龄、种族、吸烟、饮酒、规律产前检查和部分合并症（如贫血、胰岛素依赖型糖尿病或其他类型糖尿病、慢性高血压、肾病和前置胎盘）。EGWG可能使妊娠期高血压疾病（如子痫前期）的发生风险增加，而妊娠期高血压疾病是胎盘早剥的高危因素，但Salihu等[12]研究却发现，较多的体质量增长可能是胎盘早剥的保护因素，这之间具体的关系和机制尚不明了，观察结果与逻辑推断之间存在的差异还需要其他试验进行解释。
4.早产：
IGWG会增加早产的风险。1项包含55个临床研究、共3 467 638例单胎孕妇的荟萃分析显示，IGWG与早产发生明显相关，尤其在孕前BMI低的妇女，且孕期每周体质量增加较少者，其早产发生风险升高，特别是自发性早产。EGWG与发生早产的关系仍在争论中。McDonald等完成的荟萃分析（包含38个研究，共2 124 907例单胎妊娠妇女）显示，总妊娠期体质量增长高者发生早产的风险会降低，但每周体质量增加速率过快者，早产发生风险会增加。有学者对297例双胎妊娠妇女进行回顾性队列研究分析，发现适宜的妊娠期体质量增长（在IOM推荐范围内）可以降低早产的发生风险。
5.剖宫产：
对于所有孕前BMI类型的孕妇，EGWG均会使剖宫产率增加。EGWG不是剖宫产术的适应证，其引起剖宫产率增加的可能原因包括：EGWG的孕妇发生妊娠期并发症（如GDM、子痫前期）的风险增加；巨大儿的发生率增加；EGWG可能与头盆不称、引产失败等相关。
6.母乳喂养：
EGWG可能造成母乳喂养的时间缩短，尤其在肥胖人群。但也有研究认为，妊娠期体质量增长与母乳喂养之间不存在相关性。现今在这一问题上仍存在争论。
7.产后体质量滞留与肥胖：
产后体质量滞留（postpartum weight retention）指孕妇产后体质量（数周、数月甚至数年）与孕前体质量的差值。现在普遍认为，EGWG与产后体质量滞留存在明确的关系。1篇纳入了12项研究的荟萃分析（随访时间最长至产后21年）显示，孕期发生IGWG的妇女，其产后体质量滞留发生率明显降低，而EGWG妇女产后体质量滞留平均为3.15 kg（95%CI为2.47～ 3.82 kg），并且产后体质量滞留与随访时间之间显示出U形关系，即产后短期内较高，8年时到达低谷，15年及之后又回升。EGWG引起的产后体质量滞留可以持续数十年，其中有一部分人可能发展为超重、肥胖，并导致与肥胖相关的疾病，而稍低的妊娠期体质量增长可能对产后体质量滞留和肥胖有预防作用，诸多研究也证明了这一点。
8.对健康的远期影响：
妊娠期体质量增长不但影响妊娠结局，也影响母、儿的远期健康。单就孕妇而言，EGWG与孕妇远期发生代谢综合征并进展为糖尿病、心血管疾病等疾病间存在相关性。有学者完成的1项长达21年的前瞻性队列研究发现，发生EGWG者与妊娠期体质量增长适宜者相比，其产后21年发生糖尿病的风险增加（OR= 1.47，95% CI为1.11～1.94），这可能与胰岛素抵抗的差异、瘦素信号传导的改变及基础代谢率的差异有关。
9.其他：
妊娠期体质量增长对孕妇的影响是多方面的。有学者着力于研究妊娠期体质量增长与产后精神心理疾病，如产后抑郁症的关系，妊娠期体质量增长与远期乳腺癌患病风险的相关性，但是并没有得出明确的结论，这些研究也不能成为强有力的证据。另外，初产妇与经产妇相比，初产妇妊娠期体质量增长会更多。
4、妊娠期体质量增长对子代的影响
1.新生儿出生体质量：
妊娠期体质量增长与新生儿出生体质量的关系已基本明确。有证据表明，妊娠期体质量增长每增加1 kg，新生儿出生体质量增加16.7～22.6 g。现普遍认为，EGWG会增加巨大儿的发生风险。但鉴于新生儿出生体质量与孕周密切相关，多数研究者建议采用LGA和小于胎龄儿（small for gestational age，SGA）作为观察终点。IGWG增加SGA的发生风险，尤其在低体质量、正常体质量妇女，而EGWG增加LGA的发生风险，尤其在超重、肥胖妇女，且孕中、晚期体质量增长速率也与LGA、SGA的发生相关，所以，合理的妊娠期体质量增长量及增长速率可以使发生LGA与SGA的风险降低。对于双胎妊娠的研究也发现了相似的结果。
2.新生儿结局：
Stotland等的1项旨在探讨妊娠期体质量增长与新生儿结局的回顾性队列研究发现，妊娠期体质量增长>18 kg与新生儿低Apgar评分、辅助通气、惊厥、低血糖、红细胞增多症和胎粪吸入有关，而妊娠期体质量增长<7 kg与新生儿惊厥、住院时间超过5 d有关。虽然该研究纳入的均是单胎足月产的新生儿，但研究者评估妊娠期体质量增长只取了两个极端值，且未考虑到孕前BMI情况，故证据质量并不理想。
3.子代的远期健康：
妊娠期体质量增长对子代远期健康的影响也备受关注。发生EGWG者其子代在儿童期、青春期和成年后发生肥胖的概率都会增加。另外，有研究发现，妊娠期体质量增长与子代肥胖存在'U形'关系，即IGWG（<4.5 kg）和EGWG均与子代超重、肥胖有关，尤其是在孕前低体质量的妇女。这可能是因为IGWG使胎儿的营养不足，出生后会发生“追赶生长”的情况，婴儿期快速的体质量增加对成年后的糖代谢、脂代谢、血压等均会产生不利影响，甚至发生胰岛素抵抗及代谢综合征，从而导致肥胖及心血管疾病危险因素的出现。妊娠期体质量增长与子代远期健康的关系可以用健康和疾病的发育起源（DOHaD）理论解释，孕妇发生EGWG或IGWG意味着胎儿在宫内获得的营养出现过剩或缺乏，这可能成为代谢综合征等疾病的起源。
4.其他：
有研究者指出，妊娠期体质量增长还与子代神经系统发育、认知能力发育、过敏性疾病、哮喘和白血病之间存在关系，但其证据都很薄弱。Davis等收集了2004–2008年美国41个州的新生儿出生信息，评估妊娠期体质量增长与婴儿期死亡率的关系，发现孕前低体质量、正常体质量和超重的妇女妊娠期体质量增长低于推荐标准与在推荐范围内者相比，婴儿期死亡率均有升高（OR=6.18、 1.47和2.11）。Shaw等发现，妊娠期体质量增长<5 kg的妇女，其胎儿发生神经管缺陷的风险增加。
综上所述，不适当的妊娠期体质量增长与母儿近期和远期不良结局相关。目前的研究大多是回顾性队列分析或观察性研究，且多为国外的数据，缺少针对中国人群的研究。建立适宜我国孕妇的妊娠期体质量增长推荐范围及合适的干预措施是下一步亟须解决的问题。
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