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冠状动脉血流储备分数（FFR）作为一项创功能学评价指标，对冠心病的治疗策略具有重要指导意义，前期研究证实FFR指导介入治疗策略不仅安全、经济，并能改善患者的预后。近日，亲自接触了2例FFR手术过程，对于FFR的流程有了直观的认识，手术后再次阅读2016年发表的《冠状动脉血流储备分数临床应用专家共识》，对FFR的理解更加深入，现总结如下：
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在了解FFR的原理之前，我们先看看FFR的定义：
FFR即fractional flow reserve的缩写，中文名称为“”冠状动脉血流储备分数“”。
FFR的定义：指在冠状动脉存在狭窄病变的情况下，该血管所供心肌区域能获得的最大血流与同一区域理论上正常情况下所能获得的最大血流之比。
看到FFR的定义之后，似乎更加不理解了，接下来再来看看FFR的原理：
正常心脏冠状动脉循环由心外膜冠状动脉（coronary artery）、心肌微动脉前血管（pre-arteriolar vessel）及心肌内微循环血管（arteriolar vessel）组成，我们平时做冠状动脉造影仅能看到心外膜冠状动脉及部分心肌微动脉前血管，而庞大的心肌内微循环血管我们并未看到。
心外膜冠状动脉为传导性血管（conductive vessels），正常情况下，血流经心外膜冠状动脉传导时并不产生明显的阻力，即血管内压力由近至远保持恒定。随着血流向下游循环，阻力逐渐增加，压力逐渐下降。
根据流体力学公式，压力(P)=流量（Q）x阻力(R)，推出心肌组织血流量（Q）=压力(P)/阻力(R)。从以上公式可知，心肌组织的血流量与灌注压呈正比，而与心肌内微循环阻力呈反比。
临床上采用血管扩张剂诱发心肌微循环最大程度充血，可使心肌微循环阻力（R）小到忽略不计且恒定，以上公式简化为Q=P，即心肌血流量仅受灌注压的影响。
在这样的前提下，我们再来看FFR的定义
FFR定义为心外膜狭窄冠状动脉提供给支配区域心肌的最大血流量与同一支冠状动脉正常时提供给心肌的最大血流量的比值。就可以简化为心肌最大充血状态下的狭窄远端冠状动脉内平均压（Pd）与冠状动脉口部主动脉平均压（Pa）的比值。
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FFR的规范操作流程
从以上FFR的定义及公式我们知道，FFR是微循环最大充血状态下Pd与Pa的比值，那么FFR的测量主要在于以上三点：微循环最大充血、Pa测量、Pd测量。
FFR概念的基础是假设在微循环血管最大充血状态下，灌注压的变化可反映血流量的变化，因此，使用血管扩张剂确保诱发微循环最大程度充血，对FFR的准确测量至关重要。
1.血管扩张剂的选择
目前常用的药物为腺苷和三磷酸腺苷（ATP），两者等效。
禁忌证：（1）二度及以上房室传导阻滞，或病态窦房结综合征（人工心脏起搏器植入者除外）；（2）血液动力学不稳定；（3）痉挛性支气管哮喘；（4）腺苷或ATP超敏。
腺苷静脉滴注是目前公认的诱发充血反应的标准方法，标准滴注速率为140 μg/（kg·min）。一般在滴注后60 s左右腺苷作用达到高峰，停药后约60 s作用消除。
腺苷的半衰期<20s，最大充血相出现在1～2min。
其他药物还有：
罂粟碱（有严重室性心律失常等不良反应，目前已较少使用）
硝普钠、多巴酚丁胺、尼可地尔等也可诱发心肌充血，但临床应用较少。
2．给药途径
给药途径包括静脉输注和冠状动脉内注射。
2016FFR专家共识推荐采用静脉途径给药。
由于其半衰期短，为了保证药物能迅速到达冠状动脉起效，静脉输注推荐采用中心静脉（肘正中或股静脉）（手背静脉不能作为给药替代途径），建议用18 G针头经高流速静脉输液泵持续恒速给药。静脉给药几乎可使所有的患者均能获得最大充血状态，允许进行连续压力测量，且安全、不良反应少，是目前公认的FFR测量给药途径的'金标准'。静脉给药适合所有病变的FFR测量，特别是左主干等开口部、单支串联或弥漫性病变、多支血管病变。
3.最大充血状态表现
Pa下降10%～15%
Pd曲线'心室化'并下降，压差增大
Pa经造影导管或指引导管，通过液体压力感受器测量。推荐选用指引导管，优点是导管压力曲线质量好，在需要进行PCI时，不需要更换导管和导丝。最好不用带侧孔的导管。
Pd必须应用压力导丝测量，导丝压力感受器须跨过病变远端至少3～5 cm。
压力导丝为0.014‘，距离其头端3cm处有一微型压力感受器，尾段固定在连接器（PIM）内，测量结束后，可以旋开PIM，进行PCI操作，并再次连接PIM进行FFR测定。如果断开导丝尾端后需要重新测量时，须用湿纱布擦干净尾端3个电极处，然后用干纱布擦干，将导丝尾端与连接器连接，插到底拧紧，即可恢复压力导丝压读数。
压力导丝操控性稍差，建议使用torque
压力导丝的制作极为精细，在压力导丝的内芯有3条电子导线，因此，从螺环盘内取出和拿放均应格外小心，以免导丝打折，造成损坏，操作轻柔，头端塑型时，避免损坏传感器，方向指向压力窗口
1. 注意体外压力感受器的高度，一般置于腋中线水平，内无气泡，固定勿移动。
2. 指引导管选择，尽量使用7 F以下，过大容易引起冠状动脉嵌顿，FFR值会被高估；不宜使用带侧孔的指引导管
3. 压力平衡和最大充血状态压力记录期间，应撤出导引针，关紧Y阀，以免人为降低Pa，假性高估FFR值
4. 测量前用生理盐水冲洗指引导管，冠状动脉内注射硝酸甘油，避免残留对比剂和（或）冠状动脉痉挛，影响FFR值
5.须在达到最大充血状态才能进行FFR值判断，否则会高估FFR值
6. 测量结束时回撤压力导丝，使其感受器位于冠状动脉口部，记录的Pa和Pd两条压力曲线应完全弥合，若偏差>3 mmHg（1 mmHg＝0.133 kPa），则应重复所有步骤，重新测定FFR
7.充血状态下Pd压力波形呈“心室化”现象，若压力曲线出现短暂的“尖峰脉冲”，提示压力感受器可能贴住冠状动脉管壁，此时可稍微回撤或前送压力导丝数毫米。
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FFR的理论正常值为'1'。所有FFR<0.75的病变均可诱发心肌缺血，而90%以上的FFR>0.80病变不会诱发心肌缺血。
DEFER研究：FFR<0.75的病变进行PCI，可明显改善患者的长期预后，FFR≥0.75的病变不能从PCI中获益
FAME和FAME Ⅱ研究均使用0.80作为判断心肌缺血的界值。
FFR专家共识指出：
目前'0.80'是建议的FFR评估心肌缺血的参考标准，FFR<0.75的病变宜行血运重建，FFR>0.80的病变为药物治疗的指征。FFR 0.75～0.80为'灰区'，术者可综合患者的临床情况及血管供血的重要性，决定是否进行血运重建。
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