北京中医医院皮肤科
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附子治疗皮肤病案例分析
讲者介绍：张苍，北京中医医院皮肤科副主任，主任医师，副教授。国家优秀中医临床人才。世界中医药学会联合会青年中医培养工作委员会会长，中国中药协会皮肤病药物研究专业委员会副主任委员，北京中医药学会皮肤科分会副主任委员。专注于中医皮科理论体系构建，临床关注重慢性荨麻疹，顽固银屑病，大疱性皮肤病诊治。
接上文
下面再分享一个例子是一个小伙子，33岁，一看就是做美容美发工作的，因为他来的时候给我留下深刻印象，特别一对神采飞扬的眉毛一看是纹眉纹出来的。他是来看银屑病，得了三年，30岁得的，肚子、肋骨、斜肋部位、四肢伸侧能看到好多浸润性的红色斑块，钱币那么大的或者更大的，都是很红的很厚的一种皮损，掉皮挺多的。肚子的皮损瘙痒刺痛，其他部位都是瘙痒，其他的吃饭睡觉大小便都挺好的。舌质是暗红的，暗红的意思就是颜色偏暗一点，但色彩饱和度还是够的。脉是濡滑的，但又有软绵绵的感觉。这位患者来了，一看首先年轻，其次皮损红，再其次没有什么皮肤之外的其他的异常问题，再往下看，舌脉也都是正的，所以就痛痛快快的开了一个经典的方：清热除湿汤7付、凉血活血汤7付，交替服用，今天吃这个，明天吃那个，而且是熬好的，使用起来特别方便。因为小伙子对这个形象有特别的需求，因为他就是给人制造美的行业，所以给他开了得肤宝，让他用在外露部位能让别人看见的地儿；还给他开了硅霜，用在别人看不见的地儿，润润肤就成了。一般来说这样的情况下，患者都能在一个月左右获得非常明确的疗效，皮损会快速的消退，大面积的消退，这个病人我们预期也是这样的。他自己又抄了一回方，11月3号又见了。用药一个多月，病情没有减轻，小伙子首先很烦恼，说病情没减轻，并且他为了要让自己好的快点，就把得肤宝使劲的抹，抹了之后全身的皮损就瘙痒了，痒的厉害极了，他睡不着觉了。本来他能吃得下饭、睡得下觉，但是抹了这么强效的药物之后，他感到痒反而加重，睡不着觉。皮损面积较前扩大，而且这种皮损有变化，原来皮损是红色的，现在变得鲜艳的红，一种夸张性的鲜红的斑片，胸腹部还是新出现的斑片，腰背部也出现这样的斑片，一看这是标准的血热，为什么吃凉血清热、解毒除湿的药物还出现了血热，让人费解。同时患者还出现烦躁异常，非常焦虑，他已经开始担忧春节怎么回家了，因为他看到这个病发展的趋势很猛烈，根据他既往三年的经验，春节有可能回不了家了，家里让他春节期间解决婚姻大事，所以他非常焦虑。再看舌质暗红，脉细滑数，还是一个热证的表现，甚至比上次更实热证了。加重我们现在考虑起来可能和他外用药物，这个小伙子因为用的面积太大，出现了刺激的反应，这有可能是他加重的原因，那么我们给他就开一样凉血活血汤。清热除湿汤里有龙胆草、黄芩、栀子等等非常苦的药，还有车前子、茯苓等利湿的药，怕他本身就血热，给他开了这么多苦燥渗利的药，让他出现燥象、热象，所以去掉它就用凉血活血汤，外用清爽膏，安抚性的。12月9号又过了一个月，皮损减轻了，大部分开始中心消退，原来都是水肿性的鲜红的斑片，现在开始中心消退了，但是消退了还是特别鲜红，瘙痒剧烈，皮损面积广大，并且这回跟原来更有差别了，原来都是一大块一大块的，看着还连续完整，让小伙子内心觉得还是平静一点，但是现在全都中心消退，形成了环状，并且这些环状奇形怪状，外观怪异，所以小伙子压力更大了，担心不能回家过年，并且瘙痒也因为他的担心也变得更剧烈了，剧烈的瘙痒导致他也睡不着觉了。如果他只说到这，后边他说不出来其他的，可能接下我会考虑第一皮损大面积的消退，只剩下环状了；第二瘙痒剧烈；第三心神不安，我会给他开上很多龙骨牡蛎、珍珠母这些药物。但是这个小伙子他又说了，吃了药之后皮损开始消了好多，但是他同时怕冷了，小腿发凉了，他晚上要起夜了，白天尿频了，他还拉稀了。出现这些表现，再一看舌头，舌质红，脉是弦滑的，还是很矛盾的，那么这个舌脉与他的皮损能配套，但是他新出现特别突出的虚寒的症状，于是给他开了凉血活血汤继续服用，同时配了3盒附子理中丸，早晚各一丸。眨眼又过了一个月到1月13号复诊，患者抄方一次，服药28副皮损明显减轻，上身的皮损、小腿的皮损都消了，那些环都没了，大腿外侧也没有明显突出的环状皮损了，只是局部皮肤充血，摸上去有点粗糙，有点脱屑，但是没有病根了，所以说基本已经消退掉了，那么这一个月对于小伙子来说是由悲转喜的这么一个月。从12月9号到1月13号，小伙子经历了巨大的快乐的过程，觉得每天生活将变得越来越美好，他也能回家过年娶媳妇去了，喜形于色。同时治疗过程中，他的皮损一方面在好转，另一方面他的诸多寒凉症状也在缓解。
我们给他开的两部分药物，一部分是凉血活血汤，治了皮损的问题；附子理中丸治了症状的问题，并且附子理中丸吃上之后，它起到一种预防性的治疗作用，能够保证凉血活血汤只作用到血热证的皮肤，而不作用到有虚寒潜质的胃肠，所以对于这个患者寒热并用也是获得了比较好的疗效。那么在这里需要特别指出的是这种把热药和寒药一块用的思路，我是经过反反复复学习李贵明老师的经验，然后转到皮肤科上的，到现在也是用了好多次，这个组合都是挺好用的。
这个病例是个湿疹患者，是一个老头，79岁，他是浑身瘙痒一年多，加重半年，影响睡眠。特别痒，吃饭吃不香，特别不爱喝水，大便不通畅，体力也差。主要问题是他有好多其他的病，比如他有二尖瓣脱垂修复术，胆汁性肝硬化、脾大、肾囊肿、胆囊肿，常年服用多种药物。这个老头走到面前一看就是有病的人，因为全都挂在脸上了，人是又黑又瘦，皮肤又黑又黄，犹如老树一样，那么他的皮肤黑黄，巩膜黄染，躯干四肢多发小结节、斑块，干燥如老树枝皮，小腿前面有可凹性的水肿。舌象是暗红的，舌苔是白的，脉象是大，摸着脉管，你把他的手搁在那里，能看到他的脉管在跳，脉非常大；但是你仔细一摸，觉得内心感觉非常痛苦，我把这种痛苦的感觉描述为涩。这个老人家很明显的是一个阴证，他的面色、脉都说明了这个，他得了那么多的病、他的水肿也说明了他是一个阴证，他既往的怕冷病史也说明他处于一个阴证的状态。给他开的药是附子汤加茵陈五苓散。黄，所以开了茵陈五苓散；寒，所以开了附子汤。附子用的是白附片，只用了10克，这个老人给他开了两周的药。第一周吃完了之后，我正看着病，忽然老头走进来，老头说张大夫要求加号，因为痒得受不了了，根本睡不了了，但是因为当天要立刻去执行公务，根本没法加号，也没给他修改处方，让老先生接着吃，把剩余的7付吃完了。再次来看病，说瘙痒明显减轻，也不怎么影响睡眠了；还是不爱喝水，大便通畅了，体力还是差的，还有可凹性的水肿，舌脉和原来一样，所以没有给他变化，还接着吃。9月26号再来，明显减轻，脉象变成大而紧的，更有寒象了。还有舌质暗红，舌苔白，给他开的方子没变，白附片改为15克。又过了一个月，11月11号来，皮损基本消退了，色素沉着、瘙痒减轻，也不影响睡眠了。还是不爱喝水，还是一个寒的人，还是这样，所以接着又给他开了这个药。等到12月22号来，皮损消退，体力好，心情好，遗留色素沉着。舌象暗红苔腻，脉大脉紧。其实和原来一样，这个脉一直就是大的脉，给他用了附子汤加了茵陈五苓散，他感觉到的痛苦，包括皮损、瘙痒、失眠、体力和心情这些方面全都见好了，但是并没有改变他的脉。所以从中医角度来说，这也是没治到根儿，但根儿如何治到目前还没有相关特别清晰的认识，所以只能治到这个程度，老人后来又跟在我这儿断断续续的吃药，因为他吃了药，他就觉得身体好，心情好，然后浑身有劲，原来是走不动道，腿肿，后来变得一天可以出去8个小时各处玩，这么一种状态，所以我成他的保健医了。
这个病人其实要说的一点就是在吃这种具有一定温热性质的药或者一些阳性性质的药的过程中，在他吃的开头的过程中，有可能他会经历一个加重的过程。比如像老人他经历的加重，就是瘙痒加重，还有的病人经历的加重是皮损加重，比如皮损可能变得比原来红肿热和痒，或者他可能在原来顽固的皮损变得活动起来了，糜烂渗出；或者说在原来的皮损周围又出现很多新的皮损，这都是可能出现的一个过程，或者说一个荨麻疹患者吃了这样的药之后，所谓的发了起来，那么我们要面对这种情况，还是要依据脉、舌以及症状进行鉴别，有把握的来进行治疗。我现在回想老人家在吃了第一个七付之后，他诉说瘙痒的过程来找我加号，如果当时我就给他加了号了，那么我就给他看了，当时我可能会开一个泻肝安神丸，叫龙牡珍决这4个石头，然后外加龙胆草、黄芩、栀子等等的这样苦寒的药物来进行治疗，因为脉大紧硬，口苦、身黄、身黑，另外他神不安，我可能就改以震摄的药物来进行治疗，但是正是那天没有给他加号，然后偶然间导致他连续的服完了14付药，之后才取得了一个相对稳定的效果。所以治病的过程中确实需要定见，这种定见来自于对理论的深刻研究与信任，也同时来自于临床的反复实践。
再分享一个病例，一个48岁的女性下颌反复起结节疼痛两年，她2020年1月15日第一次来就诊，皮疹轻微的瘙痒，睡眠不好，她的特点早上3点就醒了，厥阴病的时间醒来了，醒来就觉得上身像冒火一样，爱出汗，汗如雨下，同时腿脚就是冰凉的，还拉着稀，这是典型的上热下寒，那么她的胃也怕凉，她下颌可以见到很多的绿豆大小的暗红的结节，部分还有脓头，这么一种上热下寒的典型症状，舌质是淡红的，不是鲜红的，不是酱红的，不是暗红的，是淡红的，是一种不足的色彩，她的脉是迟缓的，无力的、略紧的。如果我们在搜集证据的过程中，习惯去搜集热证证据，那么我会觉得她有充足的热象，比如她脸上起大疙瘩暗红的疙瘩，并且还有脓头，另外她会有瘙痒，睡不着觉。另外她会觉得上身像冒火一样，爱出汗，汗如雨下，这些我们通通都会列入治疗的过程，有可能给她开个黄连上清丸，但是在临床中不能只关注我们喜欢的那些症状，或者有敏感度的那些症状，我们还要关注她反面的一些症状，比如这个病人有腿脚冰凉，胃怕凉，舌淡红，脉迟缓无力这些问题。如果我们在临床中就喜欢用热药，我们只关注这些，又没有关注她会上火、长疙瘩这些症状，其实有时候也会是有一定的偏颇的。那么这个病人她有明显的寒热不协调的症状，并且表现得非常具有戏剧性。在我来看这就处于一个厥阴病的状态。因为阴阳气不能互相顺接，各走各的，一部分热气要从上面走，另一部分阴气要从下边走，所以我把她认为是厥阴病的状态给她开的这个方子，我们看是附子理中丸后面加了一些金石类的药物，那么实际这是在新疆的时候，马新童老师送我10个方子，其中有1个补坎益离丹也在这里边，主要治的下寒，那么同时里边这么多石头，牡蛎、鳖甲、珍珠母也是软坚散结的药物。患者过了一个礼拜来复诊，下颌的结节变小了也不疼了，最大的改善是水火平匀了，睡眠改善3点不醒了，上身火热减轻，腿脚发凉缓解，出汗减少，大便次数增多，有时还是不成形，下颌看到数个绿色大小的暗红结节，脉无力略紧，这都没有什么特别大的变化。舌头也有一定的热像。她下寒表现得非常寒，她的上热也表现得非常的厉害，有可能我们只需要用少量的寒热并用的这么一个方子，就能给人体恰当的信号，人体会自己调节的，尤其是对于一个年纪并不太大的人，生命力还是相对来说比较旺盛的。就是能够使身体回归正常的能力，这叫生命力。那么能保持阴平阳秘的能力，就叫生命力，这个时候也许我们只要给他适当的信号就好了，我们不要全副身心的投入，替他去改变他的世界。如果一个人想代替别人，替他去改变他的世界，最后往往是适得其反，无论你怀着多么善良的愿望都会适得其反。又过了10天，2月3号复诊，患者多数皮损消退了，但是早上3点又会有心慌早醒，早起来还会打点喷嚏，有时不成形，胃不怕凉了，这还是有点神不安。原方是加了点肉桂、黄连，交泰丸也是安神的。
最后这一个病例其实说的是附子也不用太大的量。对于我们在门诊工作的医师来说，我认为大多数情况下，附子用到30克也就差不多了，而对于我们在病房工作，在急诊工作，在ICU工作的医生，有可能他们处于和我们不同的境况之下，他们面对的患者涉及到的是生死，而不是调节水火、调节寒热的问题。他们要应用附子有可能就需要类似激素替代作用时的要应用大剂量的附子。而对于我们在门诊，我们看到的病人虽然痛苦万状，甚至有的走路都走不好，但是他起码自己能来，他还能坐在你面前跟你说话，说明他还成。所以这个时候也许我们不用太多的附子，就能达到相关的疗效。
最后总结一下我平常应用附子的一些指征，其实都是大家的经验，那么我再把它重述一遍。附子应用指征，首先脉的权重是最大的，那么舌头和它比起来是放在后边的，那么如果这个脉和皮肤你怎么比起来？用附子指征谁更重要？主要是按的脉，总结起来，应用附子，最重要的指征是脉，脉沉微、脉弱，就这种状态。第二个舌淡胖，第一淡，没有太多的血液，人体供应能量供应营养供应热的载体都不够，所以他这个人就很容易处于一种寒的状态，胖是水停在舌头里边，水泡了舌头，水液停滞了，停滞说明气化不行，这种情况下，比较适用附子，那么在这种情况下，舌头还需要由脉来对它进行裁决，脉是第一位的，舌头是第二位的。第三，如果一个人舌红，舌红也不是附子应用的禁忌症，还要看这个人活的精神不精神，如果这个人生命力非常的衰退，他根本就是无精打采的状态，那么他也属于整体气化不足，那么虽然舌头红，那很可能是局部，所以舌红也不是他的禁忌症。第四是舌头鲜红，也是有可能运用附子的，那就叫阴阳离绝，舌头鲜红，脚底下没准还苍白，这么一种状况，同样皮损鲜红也不是附子的禁忌症，因为我们在看舌头在看皮损的时候，实际他们都相当于一个外在的部位，皮脉肉筋骨的部位，舌头就是一块肉，皮肤就是皮肉这么一个东西，它们和内在的脏腑是两套系统的，那么所以舌头红也不是禁忌症，舌鲜红也不是禁忌症，皮损鲜红也不是禁忌症。如果出现脾胃湿热的表现，又没有寒的表现，那它就是禁忌症了。当我们碰到舌质红皮损红，而这个脉沉微或者说有一系列的虚寒内证，或有一系列神情衰退的，我们可以寒热并用，一半治疗正气，一半治疗局部。所以一直思考的这个问题就是我们中医皮肤科辨证，我们现在都是辨出一个证，无论它是依据的是整体，还是依据局部都辨出一个证，有的时候我们看这个诊断指南标准里边他的思维是混乱的，他是既把整体症状写在里边又把局部症状写在里边，而且设想它一定会整体和局部相一致，所以我们学习者读起来会觉得困惑。我觉得以后我们在编写指南、编写标准的时候，我们对于一个皮肤病或者对于其他的疾病，外科起码是外科系列疾病，我们要给它辩出两个证，一个叫整体辨证，另外一个叫局部辨证。
最后还有几点分析，关于应用附子，脉沉脉微脉缓脉细，这些都适合用附子，但是不代表可以用大量的附子，因为阴阳相生相成，气血互根互用的不是只有补阳一条道，你起码可以补气，还可以补血，还可以补阴，气血阴阳谁虚了这个人都会浑身没劲，那么谁虚了这个人都吃不下饭，谁虚了这个人都会打蔫儿，所以不只有温阳一途。从正面积极角度来说，如果脉沉脉微脉缓脉细，那么我们可以考虑是否可以应用附子。如果一个脉很大，形体很大，但是空空的无力软绵绵的，并且还有与症状不相匹配的快，都有可能应用附子，对于一个舌头来说，如果舌头又淡又胖，你看水分足，但是色彩饱和度低，那这可能就需要温阳化气了，附子是其中备选之一。如果一个人舌头红，但是红的夸张娇嫩艳丽，怎么这么干净，觉得这个舌头简直就跟画出来的舌头一样而不真实，那也有可能就要应用附子。再从另一个角度来说，我们也可以把舌头理解成脸，把我们的皮损理解成脸。如果一个人脸红，他确脉沉脉微脉大脉虚脉数，我们可以应用附子。同理，如果一个人舌头红，但是脉沉微大虚数也可以用附子，如果一个人皮损鲜红灼手，但是他的脉就是沉微大虚数，他也可以应用附子。
以上就是我关于附子治疗皮肤病的几个案例分享，因为是基于案例的，所以不能像既往总结理论体系，说的丝丝入扣逻辑严密，前因后果交代的特别清楚。那这也是我目前讲病例的真实水平，拿出来供大家批评指正。希望聚友会的好朋友们继续积极的分享，我们只有敢于把自己的弱点展示出来，敢于把自己的经验分享出来，才能塑造一个良好的学术环境，在这样良好的，开放的，坦诚的，真实的学术环境里，我们的交流才是有效的交流，我们才能过得轻松愉快，每天的辛苦的劳动也才变得充满了乐趣，感谢大家！
全文完
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韩雪-北京市石景山区中医医院
本文根据张苍在北京中医医院皮肤科聚友会微信群的讲课录音，由志愿者整理而成，在北京赵炳南中医皮科流派微信订阅号首发。转载请注明讲者，整理者，出处。
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