脑卒中偏瘫患者躯干与骨盆的训练

脑卒中偏瘫患者的躯干屈伸功能严重障碍，经过康复治疗后，躯干的屈伸功能可显著提高。因此，在脑卒中偏瘫患者的康复训练中，应重视躯干与骨盆控制能力的训练，以提高行走能力。但目前的康复训练主要集中在肢体功能，而忽视了具有稳定肢体功能作用的躯干与骨盆训练。为此特介绍以下训练方法。
躯干能进行屈曲、伸展、侧屈和旋转运动。主要负责躯干运动或控制的两组肌肉和腹壁肌。从人类发育顺序可以推断，躯干的伸展控制先于屈曲控制。例如在婴儿中，背伸肌发育最早，而且强而有力，腹肌发育的延迟婴幼儿不能从仰卧位直接坐起，而只能先翻身，然后从俯卧位坐起，坐位时通常呈背屈姿势，站立时腰椎前凸、膝关节过伸，步行时步基宽、肩外展、肘屈曲。脑卒中偏瘫患者躯干控制能力的减弱类似于以上正常婴幼儿在运动发育过程中所观察到的情况。
以往的脑卒中偏瘫康复训练注重肢体的主动活动，而忽视了躯干功能训练。其原因可能在于：①解剖书上有关躯干肌肉的描述太简单，对治疗的帮助不大。②躯干与肢体之间的活动较少，而且在多数情况下，躯干肌肉的活动比较隐蔽，容易被忽视。③许多脑卒中偏瘫患者在穿、脱衣服训练时，经常穿着宽松的衣服，不能观察到躯干肌肉的活动。除给患者正常肢体训练外强化躯干与骨盆的训练对偏瘫患者的运动功能恢复和步态异常有显著疗效。其原因在于：①依据大脑的可塑性原理，反复的躯干与骨盆的训练可使病灶周围的神经细胞通过轴突再生、树突发芽和突触阈值改变而实现功能重组，促进患者功能的恢复。②通过躯干控制和相互协调的特殊训练与学习，可使患者的躯干肌再次结合到正常活动模式之中。③肢体的随意运动以近侧稳定性为基础，躯干作为身体的中心，是肢体活动的基础，加强躯干训练可促使躯干功能恢复，为肢体提供良好的稳定基础，改善脑卒中偏瘫患者的肢体活动能力；反之，若躯干不能为肢体提供良好的基础，患者的上下肢则只能以痉挛的协同作用方式来运动；另外，当患者移动肢体时，为了代偿躯干稳定功能的丧失，会进一步加重肢体远端的痉挛。
一、用Davis PM的Right in Middle 躯干训练方案。
1.仰卧位：①上段躯干的屈曲旋转。②肩胛骨前伸伴腹肌运动。③下段躯干的屈曲、旋转。④屈膝位腹斜肌运动。⑤桥式运动。⑥卧位转为坐位。
2.坐位：①下段躯干选择性屈伸。②躯干屈曲位时旋转。③向患、健侧旋转。④向患、健侧侧屈。⑤躯干向前后运动。⑥坐位转为站位。
3.站位：①骨盆向前后左右倾斜运动。②躯干向前，回到直立位。③躯干向患、健侧旋转。④躯干向患、健侧侧展。
二、采用Bobath球训练躯干的方法：
1、床上平躺位训练 （Bobath球，直径45或56cm）:①、患者下肢伸直，双足放于球上，利用躯干力量将臀部抬离床面，并保持下肢与躯干呈一条直线、肘关节伸直和球的稳定；②、患者保持姿势①同时抬起伸直的上肢；③、患者保持姿势① 双腿向健侧或患侧旋转直至一腿压在另一腿上，同时保持上肢伸直、双肩不抬离床面和球的稳定；④、患者下肢伸直，双足放于球上，利用膝髋关节的屈曲将球向臀部方向滚动，然后双腿夹球抬离床面，但注意腰部不离开床面，上肢保持伸直位；⑤、患者下肢伸直、双足放于球上，一侧足抬离球面并作内收、外展运动，同时注意保持上躯干稳定和肘关节伸直。
2、床上俯卧位训练 （Bobath球，直径56cm）：①、患者双足放于球上并伸直膝关节，双手支撑床面并伸直双肘，使下肢与躯干呈一直线；②、患者保持姿势①，利用膝髋关节的屈曲运动，将球向骨盆方向滚动直至双膝跪于球上，然后双腿复位；③、患者保持姿势②，躯干与双腿向健侧或患侧旋转，直至一侧股骨大转子支撑于球上，同时一侧腿压在另一腿上，治疗师应帮助患者保持上方的腿呈伸直和外展位。
3、球上坐位训练 （Bobath球，直径66cm）：①患者垂直坐于球上，在治疗师的帮助下保持胸椎稳定，通过前后或左右的移动球，做腰部屈曲、伸展或侧屈运动；②治疗师跪于患者前，双手扶其骨盆两侧，患者尽量保持胸椎稳定，通过前后或左右移动球和相应的骨盆运动，做腰部屈曲，伸展或侧屈运动；③、患者在尽量避免出现胸椎过伸等异常姿势的情况下，双手抱球垂直坐于另一球上，通过左右移动球，做腰部侧屈运动，应注意保持肩处于水平位。
4、从球上弹起训练 （Bobath球，直径66cm）：患者先垂直坐于球上，然后伸展腰部和双膝，双足用力蹬地，反复数次后利用冲力从球上弹起。
5、仰卧步行训练 （Bobath球，直径56cm）：①、患者坐于球上保持躯干垂直，双足向前移动的同时躯干向后倾，球逐渐从患者臀部滾至后背，使患者由坐位转换为仰卧位（躯干与大腿呈一直线，大腿与小腿呈一定角度）；②、保持①的姿势，治疗师上提患者上肢并保持伸直位，在下肢相对稳定的情况下，通过左右移动球促使患者躯干做旋转运动。
6、站位训练 （Bobath球，直径45cm；或圆柱球，直径41cm、高80cm）：治疗师面对患者站立，双手握住患者的手，一足踩地，另一足踩在球上，患者健侧足负重，偏瘫侧足踩在同一球上。治疗师通过前后移动球，促进患者偏瘫侧膝、踝、趾做屈曲和伸展运动，当偏瘫下肢能充分负重时，该用偏瘫侧足负重，健侧足踩在球上，完成以上运动。
7、对于偏瘫患者早期就应对躯干进行训练，具体方法为：①桥式运动（双、单桥运动）；②翻身训练；③直立床训练：在不同角度下训练躯干的前屈、伸展、侧屈、旋转能力。
根据患者的瘫痪程度，遵循先易后难、循序渐进的原则选择相应地训练内容进行组合。
三、躯干与骨盆控制及站立与步行训练：
1.直立躯干的训练：在偏瘫早期，由于长期卧床及肌张力低下等原因，很多患者在坐位时都采取了骨盆后倾、脊柱弯曲的姿势。对此，应及早通过训练来矫正，使患者躯干直立，为以后的行走打下良好的基础。
2.躯干控制训练：患者取椅坐位，双足着地，用健手握住患侧手腕，双手一齐向下伸，然后直立起身体，抬头后仰。
3.躯干旋转训练：患者取坐位，双脚与髋、肩等宽，健手握患侧手腕或双手交叉。①让患手注视手，一边伸展、旋转躯干，一边向健侧斜上方（对角线方向）上抬上肢。②逐渐屈曲、旋转躯干，手够向脚。
4.膝手位训练：让患者保持膝手位，患侧肘关节不稳定时，可予支撑，手指伸展、腕关节背屈不充分时，手掌可放在圆手巾上，在这种姿位下训练躯干和骨盆的伸展、屈曲及侧屈的控制能力。①先令患者躯干屈曲、骨盆后倾、腹肌收缩使脊柱弯曲，形成圆背，再放松腹肌、竖脊肌稍收缩，使脊柱呈伸展位，然后在头部向左转的同时骨盆向左侧屈（可令患者眼看着左臂做侧屈）。训练时，先做健侧，后做患侧。②膝手位重心移动与平衡训练 患者取膝手位，治疗者指导患者向前、后、左、右各个方向移动重心，同时要保持住平衡。当上、肢支撑能力改善后，可令患者抬起健侧上肢或健侧下肢以增大难度。训练中，治疗者注意患侧的负重情况并注意保护。
5.双膝跪位训练：①患者双膝跪位，头、颈、躯干应保持于伸展位，患侧要充分承重。治疗者位于患者的患侧，支持住患侧上肢，诱导患者向两侧转移重心，尽量让患侧多负重，同时保持平衡。此项训练可为以后的步行训练做准备。② 诱发骨盆与躯干的相反运动 患者取双膝跪位，治疗者从患者前方用双手扶住其骨盆两侧，缓慢的使骨盆向一个方向旋转，而躯干向另一个方向旋转，由此获得骨盆与躯干的反方向运动。进行此运动前要先进行躯干的牵张。此项训练可为诱导出正常的步行模式做准备。
6.单膝跪位训练 ：① 患侧负重的单膝跪位训练训练时，头、颈、躯干部要保持一个直立位，重点在于改变患侧负重，加强躯干、骨盆与髋关节的控制能力。② 从双膝跪位到单膝跪位的转换训练当患者在双膝跪位下可独立的控制髋关节和骨盆，令患者将重心移至患侧下肢，在患侧下肢负重的同时，向前迈出健侧下肢成单膝跪位，再由患侧下肢负重，将健侧下肢收回，返回成双膝跪位。
7.下肢负重训练：① 患者取坐位，双脚平行放于地面，双手交叉放在前方的小凳子上，治疗者站于患者的患侧，一手固定患膝，另一手于臀部，辅助患者重心向前转移。当肩超过膝的位置后，让患者以抬臀伸膝的姿势站起，双手成伸展位。然后，将双手分开、五指张开，使双上肢支撑部分体重，并将双膝继续伸展。此项训练可改善上肢重心转移及患肢的负重能力。②患侧单腿站立及上下阶梯训练患者立于平衡杠内或阶梯前，健手扶杠。让患者有患腿支撑，将健侧迈至台阶或低台上，保持站立姿势10MIN左右不，应注意避免膝反张。随着患者的支撑能力的提高，可于单腿立位下练习小范围内屈曲，伸展膝关节，最后过度到上，下阶梯的训练。具体的方法为：1上阶梯训练：辅助者站于患者的患侧，患者将患足置于前方高15CM的台子上，辅助者用手控制患膝，当重心移置前方时，让患者的健足踏上台子；然后将健足从台子上移下来，而且位置一次比一次靠后2下阶梯训练：患者站于台上，重心向患腿转移，辅助者用一只手控制其患侧膝部，让患者主动将健足迈向前方地面。
8.立位平衡训练：① 站立平衡训练 立位平衡训练初期要进行静态站立训练，令患者双脚平行，双下肢均等负重，治疗者在患者患侧加以保护静态站立稳定后，可由治疗者一手握住患者患手，另一手扶于对侧腰部，诱导患者重心向左.右方向移动，并要求患者保持平衡。训练的重点是向患侧移动重心及患侧负重，可在平衡杠内进行。②躯干旋转下的立位平衡：患者双手叉握，上肢上举至肩关节90屈曲位，向左右方向旋转躯干，同时保持平衡。③ 利用平衡板的平衡训练 治疗者协助患者站于平板上，双脚可前后或平行站立，以训练前后、左右方向的平衡能力。此动作在患者具有一定平衡能力后进行，可先训练在平行杠内以手握杠保持平衡。
9.立位下迈步训练：① 立位下患脚向前迈步训练 患者取立位，用健手扶住栏杆，健脚在前，然后将重心移至健脚，患侧膝关节轻度屈曲。治疗者用双手扶住患者骨盆，协助患侧骨盆向前下方运动，患脚向前方迈出。② 立位下健脚向前迈步训练 患者取立位，用健手扶助栏杆，患脚在前。治疗者站在患者患侧后方，一手放在患侧骨盆后方，改善骨盆后撤，另一手放在患侧膝部，协助患膝固定，防止健脚迈步时膝反张及膝突然弯曲，然后令患者重心前移，健脚向前迈出（图2）
10.步行诱发训练：通过对关键部位的控制，如控制肩胛、骨盆等身体部位，引出主动运动，并尽可能使其形成正常的步行模式。 ① 控制骨盆带的步行 正常步行中骨盆运动有水平旋转、侧方旋转和前后旋转，并且，重心上下移动与骨盆前后运动是自然产生的，而重心向左右移动及骨盆的水平旋转、侧方旋转则必须予以诱导。训练方法为：患者取立位，治疗者站于患者后方，手放在患者骨盆的两侧。当左脚摆动时，使骨盆缓慢的向右前方移动，产生左脚的迈步反应，在次瞬间将左侧骨盆稍向上抬起，可是其向右侧旋转而有助于摆出左脚。为引出右脚摆出，应立即将骨盆向左斜前方移动，在产生右脚迈步反应瞬间右侧骨盆稍向上提，使其向左水平旋转。开始几步应以较慢速度进行诱导，以后逐渐加速，通过训练诱导出缓着躯干与骨盆带相反方向的运动。上肢的运动方向与摆出脚正相反，即与躯干的旋转方向相同治疗者与患者迈出脚同步，通过骨盆带运动，使重心向左右的移动自然传递给患者。骨盆训练能显著提高脑卒中偏瘫患者的步行能力。②控制肩胛带的步行 在正常步行中，躯干的旋转因上肢的摆动而加大。躯干旋转可促进骨盆带向相反方向的水平旋转，从而使下肢的摆出更容易。治疗者站在患者后方，握住患者的左右肩胛带，当左脚摆出时，将肩胛带向右斜前方旋转，产生左脚的迈步反应；然后，将肩胛带向左斜前方旋转，产生右脚的迈步反应。③ 治疗者站于患者患侧，一手握住患者的患手，使其手指伸展腕背屈，肩关节保持于外旋位，另一手通过患者腋下放于其胸前，使患者保持躯干伸展，然后向前行走。
以上三种训练方法适用于躯干及患侧下肢有一定支撑能力、可保持相对稳定步行的患者。行走时应注意患者的安全、避免摔倒。
对刚开始进行行走训练的患者，应在平行杠内以健手扶杠，在治疗师辅助下开始早期姿势正确的行走。如果在步行训练中，患者的患足出现明显的内翻尖足，影响行走时，可用弹力绷带的8字缠法，将踝关节相对固定，以改善步态和行走的稳定性。④ 平行杠内步行训练：平行杠内步行训练多采用三点步行方式。平行杠的高度应与股骨大转子的高度相等。步行中由健侧上肢、健侧下肢和患侧下肢交替移动、支撑体重，其顺序为：平行杠内站立→健侧上肢扶杠→伸出健侧手向前握平行杠→将重心移向健侧→向前迈出患侧下肢支（这个过程中由健侧上、下肢负重）→健侧上肢和患侧下肢支撑体重→向前迈出健侧下肢。⑤手杖步行：由于许多患者的运动功能受限，因此，这些患者为了行走的安全常需借助手杖步行。选择手杖时，其长度应与地面倒患者股骨大转子的高度相同。健手持杖时，屈肘20°，手杖脚位于距足尖前、外方15cm处为最佳位置。利用手杖做三点步行的要点为：健手持杖点出，患腿迈出超越杖尖，再把健脚迈出，使患侧下肢支撑能力，决定健脚迈出大小。也可做2点步行，即手杖与患脚一起迈出，再迈健脚。使用手杖步行时，要防止患者身体向手杖侧倾斜，注意患侧上肢的姿势。
四、骨盆训练的治疗方法
1旋转运动：患者维持仰卧位，治疗师立于患者患侧，双手分别放在两侧髂肌上，让患者交替做对侧内上方的旋转运动。
2.侧方运动：患者体位同上，治疗师立于患侧和健侧双手叠加后以掌跟分别按压在双侧的股骨大转子上，让患者骨盆做侧方的抗阻运动，注意运动过程中臀部不要离开床面，膝部不要弯曲。
3.上、下运动：患者体位同上，治疗师立于患者足端床头，一手握住一足的背面，另一手掌抵住患者另一足的足底前部，让患者双足做抗阻运动，然后交换手的姿势做相同的动作。
4.旋前运动：患者仰卧位屈膝，治疗师站立于健侧，身体与患者对侧肩和同侧髋的连线平行，一手握住患踝，另一手按压在患侧髂嵴上，此时患者的患侧骨盆做向上，向对侧运动。
5.前伸运动：治疗师在患者健侧卧位下骨盆做向上、向前运动，同侧的躯干缩短。
6.后缩运动：治疗师在患者卧位下引导骨盆做向后、向下运动，同侧的躯干伸长。
7.前缩运动：治疗师在患者卧位下引导骨盆做向前、向下运动，同侧的躯干伸长。
6.后伸运动：治疗师在患者卧位下引导骨盆做向上、向后运动，同侧的躯干缩短?