培恩青年医生第77天 强直性脊柱炎的诊断与治疗

培恩青年疼痛医生学习之

《疼痛诊疗学》

第77天

随着《疼痛诊疗学》第四版的出版，培恩青年医生学习群不少医生对此书有很大兴趣，有医生也在将这两本书对照着这看，让我们在第三版的基础上也扩展了部分知识点，在今后的分享中，我们以第三版为基础，结合学习群医生的扩展，添加知识点，感谢大家的支持！有意愿的加入的伙伴可添加管理员微信！

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第十二章、风湿痛与软组织疼痛

第二节  强直性脊柱炎

强直性脊柱炎(ankylosing spondylitis, AS)是一种慢性、进行性疾病,主要累及骶骼关节、脊柱骨突、脊柱旁软组织及外周关节。严重者可完全丧失劳动能力。

临床表现以腰部疼痛、僵硬、不适最为常见,关节间断性疼痛并伴有明显僵直,多数患者伴有腰部僵硬感,以晨起僵硬和久坐后僵硬为重,经过轻度活动或热水浴后可减轻。多见于青少年,患病率在0.3%左右。男女比为5 : 1。

一、诊断与鉴别诊断

(一)诊断

诊断主要依靠临床表现和影像学证据。常用1984年修订的纽约标准。内容如下:

1.临床标准

(1)腰痛、晨僵3个月以上,活动改善,休息无改善。

(2)腰推额状面和矢状面活动受限。         

(3)胸廓活动低于相应年龄、性别的正常人。

2. 影像学标准

骶骼关节炎,双侧≥II级或单侧 III~IV级。

II级为轻度异常,可见局限性侵蚀、硬化,但关节间隙正常。

III级为明显异常,存在侵蚀、硬化、关节间隙增宽或狭窄、部分强直等1项或1项以上改变。

IV级为严重异常,即完全性关节强直。

符合影像学标准和1项及1项以上临床标准者可诊断为强直性管柱炎:符合3项临床标准或符合影像学标准而不伴任何临床标准者可能为强直性脊柱炎。

(二)鉴别诊断

临床上应与腰骶关节劳损、骨性关节炎、Forestier病(老年性关节强直性骨肥厚)、结核性脊椎炎、类风湿关节炎、肠病性关节病、Reiter综合征和银屑病关节炎、肿瘤等相鉴别。

二、治疗

强直性脊柱炎目前尚无根治的方法,其治疗目的在于控制炎症,缓解症状:防止脊柱、髋关节僵直畸形或保持最佳的功能位置；避免治疗的副作用。关键在于早期诊断、早期治疗,采取综合措施进行治疗 。

(一)一般治疗

1.患者教育  对患者进行该病知识的教育有助于其主动参与各种治疗并调动其积极性、与医师密切配合,同时可帮助患者了解药物的作用和可能产生的副作用,并指导患者用药, 以免发生不必要的用药中断或不良后果, 指导患者戒烟,注意姿势和保证脊柱最佳功能位置;鼓励患者保持乐观精神,正确处理社会、单位、亲友的关系并取得支持。

2.康复体疗  要想取得满意的疗效,在最大程度的保持关节功能、用药的同时,必须配合相应的康复体疗措施。患者应常做深呼吸、扩胸、屈膝、屈髓、弯腰和转头、转体等运动,以保持正确的生理姿势,切忌长久卧床,不愿活动,否则只能使病情加重。

(二)药物治疗

1.非甾体抗炎药(NSAIDs)  NSAIDs可改善脊柱或是外周关节疾病的症状。所有NSAIDs均可减缓疼痛(后背痛、骶需关节痛、外周关节炎引发的疼痛和问或出现的足跟痛)和僵硬感。但 NSAIDs对骨性强直的进展过程无影响。

2.缓解病情的药物

(1)柳氮磺吡啶: 1.0g,每日2次,可改善强直性脊柱炎患者的晨僵时间、程度及腰痛程度以及血清IgG水平;

(2)甲氨蝶呤:每周7.5~15mg,口服或静注,改善患者的临床症状,改善ESR。

(3)沙利度胺(thalidomide):200mg/d,主要通过调节致炎因子基因,如肿瘤坏死因子α、IL-1β、 IL-6、MIP等的表达而发挥作用 。

3.生物制剂  目前发现,抗肿瘤坏死因子(tumour necrosis factor, TNT-α)治疗 AS较RA 更为有效,临床上常用的有依那西普(etanercept)、英利昔单抗(infliximab)、阿达木单抗(adalimumab)等 。

4.糖皮质激素  只有当 AS患者有严重关节炎症状、明显关节腔积液,以及内脏器官受累、严重血管炎等危重现象,才考虑用激素,但宜小剂量,疗程不宜长, 一旦有效,尽早撤减。

5.注射疗法  顽固性肌腱端病和持续性滑膜炎可对局部关节或肌腱行糖皮质激素注射治疗,有较好的临床疗效。

6.物理治疗  一般可采用热疗,如热水浴、水盆浴或矿泉、温泉浴等,以增加局部血液循环,使肌肉松弛,缓解疼痛,有利于关节活动,保持正常功能,防止关节畸形。

7.手术治疗  已发生关节畸形并达半年以上者,可根据具体情况手术治疗,如肌腱松解术、滑膜切除术、关节融合术、关节成形术及关节置换术等。

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