在我国卒中已成第二位致死性疾病，发病率、患病率逐年升高。人类对卒中的认识越来越深入，其中卒中后发生尿便障碍相关的研究也越来越多。卒中患者多为老年人，基础疾病较多，卒中后可出现排尿中枢的损伤，情绪不稳定，焦虑、抑郁，因病情需要或肢体瘫痪而卧床、制动，这些都是发生排尿障碍的原因。下面介绍一例卒中后反复尿潴留的病例。
在我国卒中已成第二位致死性疾病，发病率、患病率逐年升高。人类对卒中的认识越来越深入，其中卒中后发生尿便障碍相关的研究也越来越多。卒中患者多为老年人，基础疾病较多，卒中后可出现排尿中枢的损伤，情绪不稳定，焦虑、抑郁，因病情需要或肢体瘫痪而卧床、制动，这些都是发生排尿障碍的原因。下面介绍一例卒中后反复尿潴留的病例。
病例介绍
患者，男，54岁，主因“左侧肢体无力6 h”收入我院。
既往史：高血压病史30余年，脑出血病史7年余（脑出血3次），未遗留明显后遗症，高脂血症病史6年余。
个人史及家族史：吸烟30余年，10支/天左右；饮酒30余年，每天1两左右。家族性高血压病史。
入院查体：血压175/86 mmHg，内科检查未见明显异常。神经系统检查：神志清楚，言语含混，双侧瞳孔等大等圆，直径2.5 mm，对光反射灵敏，左侧肢体肌力3级，右侧肢体肌力4级，左侧巴氏征阳性，右侧巴氏征阴性，余未见明显异常。
辅助检查：血和尿常规、血液生化及电解质检查均未见异常。甲状腺功能正常。心电图及胸部正位X线检查正常。头颅磁共振检查：“右侧额叶急性缺血性脑梗死，脑桥、双侧基底节、侧脑室旁、左侧丘脑腔隙性梗死灶，脑白质稀疏，脑萎缩”。脑血管造影检查：“右侧大脑前动脉自A2段远心端闭塞，左侧大脑中动脉代偿其部分血供”。
入院诊断：①急性脑梗死；②高血压病3级（极高危）；③高脂血症；④陈旧性脑出血。
诊治经过：入院后给予对症治疗脑梗死、高血压病、高脂血症等。于入院当晚患者出现排尿不畅，尿频，每次排3～5 ml。行腹部彩超检查提示：“膀胱残留尿量约800ml，未见前列腺增生”。给予下尿管留置导尿。行尿动力学检查（图1）。住院期间尿管定期开放，尿管留置14 d。脑梗死病情逐渐稳定，肢体无力情况较入院缓解，再次行尿动力学检查（图2）提示尿动力学基本正常，考虑给予拔除尿管。拔除尿管后仍不能自主排尿，尿潴留后再次下尿管，留置导尿。在此期间患者情绪不稳定，烦躁不安，易怒，态度消极，精神紧张，思虑过度，伴夜间睡眠差。行症状自评量表（Self-reporting Inventory，SCL-90）测评提示：“焦虑因子2.39，抑郁因子1.89，强迫症状因子2.30，躯体化因子1.92，余未见明显异常”。焦虑自评量表（SAS）提示：“轻度焦虑与中度焦虑之间，结果分数：原始分53，标准分66”。考虑患者为焦虑状态，给予盐酸舍曲林50 mg/d，同时给予针灸及心理辅导等对症治疗。患者情绪逐渐稳定，于住院第28天，再次拔除尿管，拔除尿管后患者排尿通畅。患者病情好转出院。
出院诊断：①急性脑梗死；②高血压病3级（极高危）；③高脂血症；④陈旧性脑出血；⑤尿潴留；⑥焦虑抑郁状态。
讨 论
在临床工作中发现卒中后排尿困难是急性卒中后常见的并发症，发生率较高。排尿障碍常常表现为排尿困难、尿潴留和尿失禁。大脑皮层、脑桥对排尿起抑制作用，如大脑皮层功能受损，中枢对排尿的抑制性反应也将消失。逼尿肌运动中枢位于大脑皮层的额叶上部，在卒中的急性期，常常表现为逼尿肌反射的变化，从而导致尿潴留。此患者脑梗死病灶位于右侧额叶、脑桥、双侧基底节、侧脑室旁、左侧丘脑。因为损伤了排尿中枢导致皮层对排尿的抑制被解除，正常的排尿-储尿反射被打断，出现逼尿肌反射亢进，膀胱无抑制性收缩，这一点与此患者尿动力学检查结果是相符的。尿潴留的发病初期，最好的处理方法是导尿，定期开放尿管，待全身情况恢复后，考虑拔除尿管。
随着脑梗死的病情好转，左侧大脑中动脉代偿右侧大脑前动脉部分血供，改善了右侧大脑前动脉供血区域的供血，复查尿动力学检查正常，考虑拔除尿管。拔除尿管后再次出现尿潴留，考虑与以下因素有关。脊髓骶段是初级排尿中枢，意识清楚时被大脑皮层所调节。卒中患者大脑皮层对排尿的抑制作用减弱，但初级的排尿中枢正常，排尿功能存在。此患者拔尿管后再次出现尿潴留考虑为长时间留置导尿后膀胱的张力发生变化，表示为减弱或消失，可导致初级排尿中枢反射的敏感性减弱，拔除尿管后初级排尿中枢的反射恢复到正常需要一段时间；还有在留置或拔出尿管的过程中尿道黏膜会受到损伤，尿道黏膜损伤可导致局部黏膜水肿、尿道狭窄等，出现尿道的刺激症状，引起大脑皮层兴奋性增高，从而抑制排尿，导致尿潴留。
此外，膀胱受交感神经和副交感神经同时支配。当交感神经兴奋时，出现尿的蓄积使膀胱内压力升高，膀胱内括约肌松弛使膀胱壁肌肉的收缩减退，导致膀胱充盈，膀胱逐渐膨胀使副交感神经的兴奋性减弱，从而使排尿受到抑制。当膀胱出现充盈时，向排尿中枢传入的冲动增多使交感神经元兴奋性下降，同时使副交感神经兴奋性增强，引起膀胱内括约肌收缩和膀胱的收缩，使尿液排出。而此患者住院期间处于焦虑状态，自主神经功能紊乱，导致交感-副交感神经功能紊乱。由于交感-副交感神经功能紊乱，它所支配的膀胱、尿道功能出现障碍，表现为储尿、排尿的功能异常，可引起膀胱括约肌痉挛，从而引起排尿困难，导致尿潴留。因此，给予改善焦虑治疗，患者情绪逐渐稳定后，最后成功拔除尿管。
本期编辑：Samara
本文转自：SOS卒中论坛；文章
本文转自：SOS卒中论坛；文章来源：中国卒中杂志，2016年第11卷12期
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