吞咽功能物理治疗训练

中风病人常见有吞咽或口腔控制的问题，脑干中风者尤其明显。吞咽前的口腔动作控制是否良好会影响吞咽的质量，基本上吞咽的启动（initiation）是主动的（active），但吞咽动作一旦启动后往往无法中途停止，因此我们称它是吞咽反 射(swallowing reflex)。

因为中风是脑的问题，所以中风病人的的吞咽问题也多半是控制不良和协调性差，处理这些问题和处理动作功能异常的问题一样，愈早开始愈好，早期的刺激病人反应快，加上”吃”是一种欲望和本能，因此，是很容易再学习(relearning)回来的。

正常吞咽之重要步骤

A. 嘴唇一定要能闭起来：如此才能在食物入口后好好的咀嚼以及吞咽。

B. 脸部的肌肉像buccinator (cheek compresser)和舌头配合，会负责将咀嚼   中的食物推回牙齿上，使食物不至于残留在牙龈和脸颊间。

C. 吞咽前口腔空间缩小，并形成一个管道（chute）以利食团顺利往后送。 舌头除了将食物和唾液混合形成食团外，在吞咽前会向上顶住硬颚，同时部分软颚（tensor veli palatini）配合向下（depression），整个口腔空间缩小，形成一个管道，食团便于此受控的情形下 经由此管道向后送。

注意：此管道的形成很重要，需要舌头肌肉以及软颚一起工作，管道的形成不良尤其不利于吞液体的东西，在控制不良下进咽喉是很容易呛到的。

D. 食团在chute 中向后移，碰到后软颚及咽壁便启动吞咽。吞咽中部分软颚（levator veli palatini）会关闭鼻咽口，以免食物呛进鼻腔。

E. 吞咽被启动后 hyoid bone 会因舌头的动作及 pharyngeal constrictors 用 力，被带向上向前移动，使得喉管（larynx）变窄，帮忙保护呼吸道。

F. 俟食物抵达epiglottis 处，epiglottis 会下降把呼吸道盖住，避免食物进气管。食物经由咽喉部肌肉的推送及配合食道 cricopharyngeus 的放松便能顺利将食物送达胃。

吞咽困难患者的评估

 A. Cognition

   

病人训练时需要适当的知觉（adequate alterness）和注意力，以免食物在嘴都不知道或无法参与训练。

B. Head and trunk control

      

一般来说，坐好把头摆在略弯的姿势最好，若会影响呼吸，头摆正也无妨。 应避免头部后仰，否则容易呛到，因口腔中会厌上方的vallecular space 不见了， 若病人咽、喉部控制不好，食物无法在 vallecular space 停一下，等候该有的反应发生，则容易呛到。病人的上半身或头无法自己控制好的时候，物理治疗师应给予适当的支撑 upport 后，再来做其他的 oral muscular control training。

C. 咳嗽反射（cough reflex）(how to test？)

      

会咳嗽的病人表示有 laryngeal control，也有能力清除进入呼吸道的异物。

D. 吞咽反射(swallowing reflex)

      

由病人的吞咽反射可反应出其相关吞咽结构的协调性。吞咽反射存在的病人也表示 lesion involve 的是 corticobular tract 而非 brainstem 的nuclei。简易吞咽反射测试的方法如下：

      

物理治疗师将手放在病人喉结上方位置，请病人吞口口水，感觉病人吞口 水后 hyoid bone 向上向前移动的情形和物理治疗师自己的做比较，以便了解病人 吞咽反射质量如何，包括强度是否够，各器官间（如脸部、舌、咽、喉等）的整合协调是否完善，必要时可用一小口水或是软质食物做测试，以便同时了解病人口腔、舌、咽、喉等处理食物的情形及其感觉。

E. 口腔敏感度 (how？)

口腔内的一般感觉是否正常会影响吞咽前口腔对食物的控制（manipulation）。PT 可以带手套或用棉棒替病人测试，检查病人口腔是否有过度敏感的情形或是不正常反射出现，若有，应先做减敏疗法（如 prolonged ice stroking），再诱发各项口腔控制训练。临床发现口腔一般感觉很差的病人喝温开水最容易呛到，冰水或有味道的东西就比较好一点。

F. 鼻胃管(N-G tube)

    

鼻胃管灌食可为病人提供足够的营养，但往往使用过久。鼻胃管可能造成 病人喉部的刺激，或造成病人变成用口呼吸，以致于吞咽需合闭嘴巴时令病人感 到焦虑不安，建议做喂食训练时最好拿掉鼻胃管。但是如果没有拿掉鼻胃管，依然可以进行喂食训练。

G. 气切做喂食

        

训练时，要吞下时应同时盖住气切口，吞完再放开。

吞咽相关结构动作的再学习训练

A. Lips and jaw closure

1. 给neck flexion 阻力可诱出 lip 和 jaw 关闭，阻力应渐减，让病人了解动作后自己参与。

2. 当病人不注?意把嘴打开时，PT 可用一手 hold 住病人下巴，在下巴下方的手指可给些微压力，?但注意不要太多，以免病人头向后仰，另一手的食指推向张开边的lip，叫病人配合轻轻闭起嘴唇。

3. 在练习闭嘴唇的各项动作前，可用冰条在嘴唇内侧快速转一转再紧 接着练习闭嘴唇的动作。

4. 请病人含一口水，闭好嘴，别让水流出口中，或是练习分二次把水吐掉。注意：病人若口腔感觉不好最好不要用温开水，有味道的凉水比较好。记得swallowing 的训练也是一种 motor relearning，给病人一个 task，病人才有 feedback，知道是否有练习到需要的东西。PT 可自 己创造设计task，由容易到难让病人练习，因为有'task”，所以病人无形中汇集中他的注意力，正好也是针对他受损大脑的一种治疗。

 

B. Cheek compression：训练 buccinator

1. 脸太歪的病人可视同颜面神经麻痹 PT 处理，用ES，做脸部运动及 脸部按摩，避免脸部小肌肉 disuse atrophy 或 controcture。

2. 嘴巴做吹直笛的动作，可以一吹一吸练习，注意不要变成撅嘴，否则训练到的就是 orbicularis oris 而非 buccinator。

3. 用脆脆的饼干（有声音的）让病人在口中咀嚼，要病人集中注意力，形成食团后不可残留饼干在牙龈和脸颊间（吞不下的食团可吐出 来）如此可同时训练到 buccinator 和舌头的控制。

 

C. 舌头的控制训练（包括 longue intrinsic and extrinsic）

1、请病人做一些需要用到舌头发声，如ah，ga，ka，la，ma等,请病人发音要正确，交替发不同的音，可训练到舌头不同的动作。

2、给舌头阻力：PT 带手套（或用压舌板）给舌头些许各方向阻力，请病人用舌头去推。

3、用棉花棒沾有味道的东西请病人吸，可配合训练闭嘴唇。（吞不下的再吐出来）

4、训练吞咽时舌头的 elevation：PT 带手套用二指在舌前 1/3 处轻按 后给horizontal 的 vibration 约 3 秒，（vibration 必须小且短于 5 秒） PT 立刻伸出手指，在协助病人闭嘴的同时要病人吞一下。注意病人头不可后仰，做一次吞一次就可以。PT 一定要注意动作的连续性，即vibration 后立即闭嘴，吞一下。

5、同上，把上述 horizontal  vibration  的刺激改成给舌头一个向下的pressure 后请病人立刻闭嘴吞一下。舌头一定要能在吞咽时向上顶hard palate，食团才能在受控下入咽喉。

6、PT 用手指轻压病人脸颊，请病人用舌头在口内顶一下PT 的手指，然后换位置，病人舌头必须随PT 手指在口中移动。

7、制作有味道的冰条在做各项运动前，先给予口腔 quick stroking，注 意别做太久，否则口腔会麻木，效果适得其反。

D. 训练 soft palate      

功能不好的病人，吞咽时无法和舌头一起缩小口腔形成 chute，以利控制食团通过，且病人说话会有鼻音。

1、请病人先深吸一口气然后用力吹出。PT 可用纸或乒乓球让病人 吹，当成一种 visual feedback，注意气不要从鼻子漏出。

2、请病人发断音（如ㄚ-ㄚ-ㄚ）且加上不同的高低音调。

3、一些sucking activities。

 

E. 训练后咽壁（posterior pharyngeal wall）      

功能不好食物难以往食道前 进，病人易堆积口水或食物，在后咽壁的 sinus 中，而感觉有问题者，启动吞咽有困难。

1、方法同 soft palate，二者会一起被训练到。

2、stretch base of skull 即微抬头的同时缩下巴（ capital extension combined with cervical flexion）。

F. 训练 larynx、hyoid bone

记得先做 swallowing reflex 的测试（用手摸病人下巴后喉结处，请病人吞一下）看看 hyoid bone 向上向前移动的”张力”（tone）和“活动度”（ROM）；另外可看看病人咳嗽情形，或是是否有能力发高、低不同的音等，间接的可了解 larynx 的控制能力。若不好，就需要做训练。

1、请病人练习发高、低不同的音。

2、练习发断音（practice staccato） ㄚ-ㄚ-ㄚ-ㄚ-ㄚ-ㄚ。

3、练习控制气流。如吸一口气，闭器 1～2 秒，再分若干次将气吐完等。

4、请病人练习咳嗽（咳得好的病人比较令人放心，因较不易有吸入性肺炎）。

5、在做喂食训练或是试着让病人吞一小口食物时，可在吞之前给予 juxtalaryngeal 处一个向下的 quick stretch（如图），以使诱发 hyoid bone 向上前方走（口令必须下对时机，告诉病人你的手一离开他 的脖子就得吞了）。

6、PT 可设计活动，只要是 airflow 的 control，发音的高、低，音量的大小相关的都会练习到 larynx，甚至后咽壁和软颚都会参与。只是动作要尽量清楚、明白，所用的器具也要是病人身边随手可拿的才好。另外，所有的吞咽结构训练都必须以”少量多餐”为原则，每次之间的休息要够，病人才做的出来。

喂食训练

A. 基本的条件    

病人具备以下基本条件便可考虑拿下 NG，练习吃东西。

1. 在协助下可以操作在口中食物

2. 至少看的到一点吞咽反射（喉部向上向前）

3. 有适当的咳嗽能力（或是有气切）：表可清除入气管之异物。

4. adequate cognition

5. 后咽壁（posterior pharyngeal wall）的动作有一些。（可以测一下病人的 gag reflex 得知）

B. 喂食的考虑与进行

1. 如果病人口中操控食物的能力不够好，喂入的食物最好就放在病人舌头上，抽出汤匙时轻压一下舌头（以便诱发向上顶），病人如果嘴巴闭合不好，协助闭合，然后 quick 向下 stretch juxtalaryngeal area 后叫病人紧接着吞下去。如果汤匙一拿出来病人就做吞的动作，则千万别再向下 stretch，以免妨碍咽部向上、向前的动作。

2. 练习时一定要坐好，才能使吞咽结构摆在最佳位置。头、身体控制不好的病人，passive support 要够。

3. 考虑食物的性质：最好用类似婴儿食物性质的东西开始，选择病人喜爱的味道。咽、喉部控制不良的病人不可喂食稀的液体（液体本 身不好控制），否则很容易呛入呼吸道，造成吸入性肺炎。

4. 要考虑病人的耐力。每天多训练几次，一次不要太久，每次训练中药给病人适当休息，因为吞一口食物对初学者都是很费力的。
   

5. 如果病人有假牙最好戴上，可以避免牙龈受到太多刺激，同时使病人的外观好一点。

6. 其他：所有用来训练病人的刺激都不可太久，否则会降低病人对刺激的反应，且口腔内的治疗训练应是间歇性的而非连续性的，因为吞咽本身就是间断性的（interrupted）。

本期编辑：Samara

本文来源：合民言语康复，作者：杨琇惠。