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意识障碍的基础概念

感觉---客观事物的个别特性在人脑中引起的反应。如苹果作用于我们的感觉器官时,通过视觉可以感受到它的颜色,通过嗅觉可以感受到它的味道,感觉是最简单的心理过程,是形成各种复杂的心理过程的基础。
感觉器官---感受客观事物刺激的器官。如皮肤、眼睛、耳朵等。
感知---客观事物通过感觉器官在人脑中的直接反应。
感性认识---通过感觉器官,对客观事物的片面的、现象的和外部联系的认识。感觉、知觉、表象等是感性认识的形式,感性认识是认知过程中的低级阶段。要认识事物的全体、本质和内部联系,必须把感性认识上升为理性认识。
理性认识---认识的高级阶段,在感性认识的基础上,把所获得的感觉材料,经过思考、分析、加以去粗取精,去伪存真,由此及彼,由表及里的整理和改造,形成概念、判断、推理。理性认识是感性认识的飞跃,它反映事物的全体、本质和内部联系。
知觉---反映客观事物的整体形象和表面联系的心理过程。知觉是在感觉的基础上形成的,比感觉复杂、完整。
认知---通过思维活动认识、了解。
认识---能够确定某一人或某一事物是这个人或这个事物,而不是别的。
神志---知觉和理智
精神---指人的意识、思维活动和一般的心理状态。
意识---人的头脑对于客观物质世界的反映。是感觉、思维等各种心理过程的总和。其中的思维是人类特有的反映现实的高级形式。存在决定意识,意识又反作用于存在。
思维---在表象、概念的基础上进行分析、综合、判断、推理等认识活动的过程。思维是人类特有的一种精神活动,是从社会实践中产生的。
思想---客观存在反映在人的意识中经过思维活动而产生的结果。思想的内容为社会制度的性质和人们的物质生活条件所决定,在阶级社会中,思想具有明显的阶级性。
记忆---保持在脑里的过去事物的印象。记住或想起。
计算---根据已知数通过数学方法求得未知数。
智力---指人认识、理解客观事物并运用知识、经验等解决问题的能力。包括记忆、观察、想象、思考、判断等。
智障---由于大脑生理缺陷或伤残而导致的智力障碍。
心理:人的头脑反映客观现实的过程。如感觉、知觉、思维、情绪等。
心理学:研究心理现象客观规律的学科。心理现象指认识、情感、意志等心理过程和能力、性格等心理特征,根据不同的研究领域和任务分为普通心理学、儿童心理学、教育心理学等。
潜意识:心理学上指不知不觉、没有意识的心理活动,是机体对外界刺激的本能反应。
直觉:未经充分逻辑推理的感性认识,直觉是以已经获得的知识和积累的经验为依据的,而不是象唯心主义者所说的那样,是不依靠实践、不依靠意识的逻辑活动的一种天赋的认识能力。
意识障碍:是指人对周围环境及自身状态的识别和觉察能力出现障碍。多由于高级神经中枢功能活动(意识、感觉和运动)受损所引起,可表现为嗜睡、意识模糊和昏睡,严重的意识障碍为昏迷。
意识障碍的发生机制----由于脑缺血、缺氧、葡萄糖供给不足、酶代谢异常等因素可引起脑细胞代谢紊乱,从而导致网状结构功能损害和脑活动功能减退,均可产生意识障碍。意识有两个部分组成,即意识系统及其“开关系统”。意识内容即大脑皮质功能活动,包括记忆、思维、定向力和情感,还有通过视、听、语言和复杂运动等与外界保持紧密联系的能力。 意识状态的正常取决于大脑半球功能的完整性,急性广泛性大脑半球损害或半球向下移位压迫丘脑或中脑时,则可引起不同程度的意识障碍。意识的“开关”系统包括经典的感觉传导通路(特异性上行投射系统)及脑干网状结构(非特异性上行投射系统)。意识“开关”系统可激活大脑皮质并使之维持一定水平的兴奋性,使机体处于觉醒状态,从而在此基础上产生意识内容。“开关”系统不同部位与不同程度的损害,可发生不同程度的意识障碍。
嗜睡:是最轻的意识障碍,是一种病理性倦睡,患者陷入持续的睡眠状态,可被唤醒,并能正确回答和各种反应,但当刺激去除后很快又再入睡。
意识模糊:是意识水平轻度下降,较嗜睡为深的一种意识障碍。患者能保持简单的精神活动,但对时间、地点、人物的定向能力发生障碍。
昏睡:是接近于人事不省的意识状态。患者处于熟睡状态,不易唤醒。虽在强烈刺激下(如压迫眶上神经,摇动患者身体)可被唤醒,但很快又再入睡。醒时答话含糊或答非所问。
昏迷:是严重的意识障碍,表现为意识持续的中断或完全丧失。按其程度可分为三个阶段。
(1)轻度昏迷:意识大部分丧失,无自主运动,对声、光刺激无反应,对疼痛刺激尚可出现痛苦的表情或肢体退缩等防御反应。角膜反射、瞳孔对光反射、眼球运动、吞咽反射等可存在。
(2)中度昏迷:对周围事物及各种刺激均无反应,对于剧烈刺激可出现防御反射。角膜反射减弱,瞳孔对光反射迟钝,眼球无运动。
(3)深度昏迷:全身肌肉松弛,对各种刺激全无反应。深、浅反射均消失。
此外,还有一种以兴奋性增高为主的高级神经中枢急性活动失调状态,称为谵妄。临床上表现为意识模糊、定向力丧失、感觉错乱(幻觉、错觉)、躁动不安、言语杂乱。谵妄可发生于急性感染的发热期间,也可见于某些药物中毒(如颠茄类药物中毒、急性酒精中毒)、代谢障碍(如肝性脑病)、循环障碍或中枢神经疾患等。由于病因不同,有些患者可以康复,有些患者可发展为昏迷状态。
短暂性意识改变
1、晕厥:与一过性全面性脑血流量减少有关,且最常有心排出量减少、血容量减少、外周阻力降低、或这些因素的综合所致。在青少年和年轻人中晕厥最经常是神经介导的,这种类型的晕厥被称为血管迷走神经性、反射性或神经心源性晕厥等几种形式。晕厥发作可以由伤害性刺激、强烈的情绪反应或充盈的膀胱快速排空所诱发。情感的刺激或严重的焦虑状态,过度换气伴低碳酸血症诱发的血管收缩,可以是晕厥的诱发因素。神经心源性晕厥更可能发生于直立位,常有恶心、冷汗、头重脚轻、视物模糊或视力灰暗等前驱症状、观察者可见到患者苍白和虚弱的姿势。晕厥通常恢复非常迅速,无发作后状态。通常有很多预兆可以坐下或者至少伸开双臂避免跌倒。
2、短暂性脑缺血发作(TIA):最经常引起短暂的局灶性症状,如麻木、视野缺损、无力或不能讲话,意识丧失不常见。偶尔的,基底动脉TIA会引起意识改变甚至丧失,通常先有脑干症状如眩晕、共济失调、构音障碍、吞咽困难、复视或者偏身无力或感觉缺失等。一个椎基底动脉症状的原因是锁骨下动脉盗血综合征,是指锁骨下动脉狭窄引起脑血流经一侧椎动脉向下逆流至上肢,在此疾病时活动上肢可促发眩晕或晕厥。测量双上肢的血压可提供锁骨下动脉血流减少的线索。持续不超过24小时的一过性症状,且不遗留永久性残余损伤。
3、癫痫发作:过度的或(和)高度同步的神经元放电症状和体征的发作。表现易变,取决于从癫痫发作起病到终止所涉及的发作性放电在脑的哪个区域。脑电图证据指示在一侧半球的局部区域起病,则称为部分性,而全面性发作是在双侧半球同时开始。部分性发作分为三类:单纯部分性(不影响意识)、复杂部分性(涉及意识改变)、部分性发作进展为继发性全面强直阵挛性惊厥。全面性发作分为六类:失神、肌痉挛性、阵挛性、强直性、强直-阵挛性、失张力性发作。发作的患者经常迅速跌倒以至于摔伤肢体,伴有意识改变,发作后可有嗜睡、头痛、意识模糊等。常常不记得发作前后的事情。发作时若有脑电图可以检测到癫痫的发作放电。
4、过度换气:可引发头晕、意识改变或感觉异常,特别是在口周区和指尖,在门诊或心电图检查时可做过度换气诱发相同的症状。
5、肺栓塞患者:突然出现低氧和意识丧失,大多数患者会伴发气短、低氧血症与胸膜炎性胸痛,并经常有咯血,这些症状都不与典型的晕厥发作或痫性发作预期有关。
6、偏头痛:不伴意识丧失,常有先兆,如跳动、波动性头痛,常是单侧分布,并伴有恶心和经常有呕吐,视觉的改变,如闪光、折线、暗点、视野缺损、复视、畏光、畏声。分为四个期:前驱症状,通常为模糊的不适感;先兆期;头痛期;后续症状期,指一次头痛发作后的疲劳感。在脑内的5-羟色胺传导路的神经元点燃被认为是在偏头痛中的原发事件,而血管改变是继发的。
7、短暂性全面遗忘症:是一种一过性记忆力丧失的TIA样发作。患者通常清醒,了解自己的身份,但不能说出他为什么在这个地方。许多患者反复的询问有关自己在哪儿、发生了什么事、为什么在哪儿等问题。症状群持续不超过24小时,大多发生于中年和老年人,病因不明确,某些患者在MRI上有颞叶和海马区异常,提示脑记忆结构缺血性疾病。
8、老年人跌倒发作:该综合症表现突然跌倒,不伴任何晕厥前预兆症状和不伴自己描述的意识丧失或发作后状态,大多数是老年人,发作原因不明。
9、低血糖:引起头重脚轻、饥饿感和意识改变,如患者不摄入葡萄糖可导致意识丧失。
10、类癌综合征:是指肿瘤释放五羟色胺及其代谢产物,引起特殊的、短暂性症状,包括头重脚轻和面部潮红。相似的症状可见于与释放组胺有关的系统性巨细胞增多症。
11、猝倒症:肌张力突然的、短暂的丧失,经常使患者瘫软在地上。这类可发生于对突然情绪刺激的反应,诸如听到惊喜或悲伤或令人意想不到的消息,不涉及意识丧失,发作时患者完全清醒。
12、发作性睡病综合征:大脑不能正常的控制睡眠-觉醒周期的慢性神经系统疾病。表现为突然地、不可抗拒的陷于熟睡的冲动,经常在不恰当的时间睡熟。睡眠发作之前通常有不可抗拒的睡眠欲望,患者可能试图抵抗。最近认为,发作性睡眠病与外侧下丘脑发现的一种神经肽-下丘脑分泌素水平降低以及特异性人类白细胞抗原型有关,这种特异性人类白细胞抗原型优先受累可能提示遗传或自身免疫的原因。
脑死亡 持续性植物状态 最低限度意识状态
1、脑死亡(brain death)
1981年有美国总统委员会制定的。根据总统委员会的标准,脑死亡实际上意味着脑干功能的丧失,首要标准是昏迷,完全无反应,其次是完全的呼吸暂停。
脑死亡的标准:昏迷;无呼吸,包括呼吸暂停测试二氧化碳分压大于60;瞳孔光反射消失;角膜反射消失;眼球运动消失,包括头眼和眼前庭反射;咽反射和咳嗽反射消失;运动反应而非脊髓反射消失;对感觉刺激的躲避反射消失。
证实脑死亡的实验室检查:
脑电图,在脑死亡时,脑电图应为平直的或等电位性。
诱发电位,不论是听觉或躯体感觉都可以记录反应的缺失。
测脑血流量,动脉造影、核素脑血流量检测、经颅多普勒超声测量,显示脑灌注停止。
脑死亡的处理:
可被宣布死亡和从呼吸机及其他的生命支持中移除。事实上,没有家属的同意通常不这样做。如果家属意见不一致或拒绝授权同意移除生命支持,医院伦理委员会或法律机构必须介入。宣布脑死亡的其他实际的反响是器官可能被用于移植术。如果脑死亡的患者将是器官捐献者,生命支持装置必须维持到器官被摘除。
2、持续性植物状态(persistent vegetative state)
1972年提出,是一种患者有完整的脑干功能,但无大脑皮质功能证据的状态。
持续性植物状态的标准:
无自身或环境意识的证据,与他人无联系;对刺激无有意义的反应;不能感受或表达语言;回归睡眠-觉醒周期、唤醒,甚至微笑、皱眉和打呵欠;保留脑干和下丘脑自主神经功能,以使得以存活;肠道和膀胱失禁;不同程度的保留脑神经和脊髓反射。
实验室检查:
CT或MRI扫描可证实多数脑皮质已被损伤;fMRI、SPECT、PET可用于记录皮质对刺激唤醒的缺乏;
持续性植物状态的处理:
不再依赖呼吸机,通过鼻饲管提供水和营养,加强护理,防止并发症。
3、最低意识状态(minimall conscious state)
这一命名在2002年的一个会议上被采用,最低意识状态要比持续性植物状态常见10倍。个别患者预后根据临床研究并不能很好的确定,这些患者有极小的意识觉醒和与他人及环境交流的能力。
最低意识状态的标准:
有限的但清晰可辨的自我或环境的觉醒证据必须在可重复的或持续的基础上,通过以下一种或多种行为证明:遵从简单的指令;手势或口语表达是或不,不论准确性如何;可理解的语言表达;有目的的行为,包括出现在与环境刺激有关的应急性关联的动作或有效的行为,但不是由于反射性活动。
限定有目的行为的某些病例是:对情感性而非中性话题或刺激的语言或视觉内容以适当的哭或笑应答;对语言性问题内容出现发音或手势的直接反应;手伸向物体表明物体位置与伸手方向之间清晰的关系;以一种适应于物体大小与形状的方式接触或抓住物体;持续固定的眼球追随运动出现于对移动的或跳跃的刺激物的直接反应。

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