开颅减压术

开口越大越好吗？

对于脑外伤（TBI）、蛛网膜下腔出血（SAH）以及发生脑梗死的病人，减压性偏侧颅骨切除术（DHC）是治疗难治性颅内压（ICP）增高的最终手段。但这项技术在解剖学上并没有详细的建议和依据，此前的研究只分析了直径小于 11 cm 的颅骨开口时并发症的情况。

因此人们普遍认为 DHC 的开口直径至少需要 12 cm，并且一直延伸至颅中窝基底部，以减少脑疝的风险。而对于这种做法的其他优势以及可能带来的并发症，人们并不清楚。近日，来自德国 RWTH Aachen 大学神经外科学系 Tanrikulu 等在 Clinical Neurology and Neurosurgery 杂志上报道了一篇关于 DHC 颅骨开口大小的研究。

图 1. 超大范围偏侧颅骨切除术后的头骨

为了探讨颅骨开口大小与手术效果及并发症的联系，研究人员回顾了 2008 年到 2013 年间在该研究机构接受了 DHC 治疗的所有病人。所有的手术都以 12 cm 作为最小直径标准，超过 12 cm 直径的开口是每个主刀医生的个人选择，所有病人都在术后三个月接受了 Glasgow 预后评分（GOS）的评定。

研究人员通过术后早期的 CT 扫描测定出颅骨开口的最大前后径（AP）和最大头尾径（CC），并计算出开口面积（SE），根据中间值（18 cm）将所有病例分成小直径组（SC）和大直径组（LC），再细分为小直径组（smC：12-15 cm），中直径组（meC：15-20 cm），大直径组（laC：20-24 cm），并用术后 CT 扫描分析并发症的状况，例如邻近开口边缘的出血和新发的脑挫伤以及后续的积液或渗出情况。

图 2. A：开口最大头尾径（CC）；B： 开口最大前后径（AP）；C： 开口面积（SE）

在所有接受 DHC 治疗的病人中，符合研究条件的共 74 人，其中 28 例患有恶性大脑中动脉梗死，22 例患有脑出血，21 例患有脑外伤，还有 3 例患有其他疾病。研究数据显示，平均手术时长为 90±32 min，有 21 例病人（占 28.4%）需要额外补液，13 例（占 17.6%）出现静脉窦或桥静脉破裂，12 例（占 16.2%）出现早期并发症（脑挫伤和脑出血），28 例（占 37.8%）出现积液或渗出。

图 3. A：开口边缘脑挫伤；B：大脑半球的渗出和积液；C： 大脑纵裂的渗出和积液

手术结果：

有一例 LC 组的病人随后出现了对侧脑梗死，需要对侧减压；还有一例 SC 组的病人，CT 显示减压不足，又接受了后续手术；其余所有病例的初次手术都有效控制了 ICP 的增高。

术后有 27 例病人（占 36.5%）的神经状况较术前有了改善，但全身状况良好的（GOS 4 分或 5 分）仅有 8 例（其中 7 例为脑外伤，1 例为脑出血），还有 25 例（占 31.6%）死亡。

综上所述：

本次研究明确了颅骨开口的大小与 ICP 的控制无关（除了一例出现对侧脑梗的以外）；12-15 cm 或 18 cm 的颅骨开口尽管可以更快更少创伤地完成手术，但与降低手术风险和减少脑组织损伤也无关；超过 15 或 18 cm 的颅骨开口在治疗方面也没有更多的优势；另外，手术切口的方式对于手术效果也没有显著差异。

有趣的是，更小的颅骨开口却呈现出三个月后 GOS 评分更高的趋势，但由于本次研究的样本量过小，术后三个月的 GOS 评分不足以判断手术的效果和安全性，因此本次研究主要通过急性并发症来评估手术风险和不同开口大小的优势。

研究总结：

由于个体基础疾病的差异，本次研究无法对手术的长期效果做出评估。但对于先前存在的 12 cm 标准来说，12-18 cm 的较小开口与整个大脑半球完全暴露的减压方式效果相同，较小的开口也没有增加类似脑挫伤、脑出血或脑疝等并发症的风险。因此，本次研究也为术者实施 DHC 时选择颅骨开口的大小提供了参考依据。

内容来源：唐都医院神经外科