病例介绍:62岁男患,既往高血压病史多年。诊断:左侧基底节脑出血破入脑室,高血压病3级(极高危组),发病25小时行钻孔引流手术。
(一)手术流程
(1)麻醉、体位:静脉复合麻醉,仰卧位。
(2)术前、术后CT:术前CT及术后第3天CT如下。
(二)定位
(1)头颅CT测算:如图所示为血肿最大层面的CT平扫,D为血肿中心点(拟穿刺靶点),BC为中线,CD为距离中线距离,B为最大层面在额部正中线的投射点,A为血肿最大层面在颞部的投射点,ABC组成一个直角三角形。
(2)标记血肿最大层面在头皮的投影线:根据CT测算数值画出基线在头皮的投影线(如不是标准的OM线,需要进行调整校准),计算血肿最大层面与基线所在层面的距离,画出血肿最大层面在头皮的投影线AB(平行于基线),并将两条线标记在头皮上。
(3)钻孔引流位置:E点在额部冠状缝前2.5~3.5cm处,中线旁开距离EF=CD。根据CT测算AB的长度画出头皮的投射点A,AB为直线距离,而非头皮的弧形距离,用圆规或叩诊锤可测量两点之间的距离。利用激光辅助在头皮上标出AB和AE。
(三)激光辅助钻孔引流
(1)激光辅助钻孔引流:先使激光线与AE重合,通过前后调整引流管的角度使激光线与引流管重叠,同理激光线与BE重合,左右方向调整引流管使激光线与引流管重叠,此时引流管不能前后移动,以免对好的位置再次偏移。
(2)置入引流管的长度(DE):根据CT片算出AD数值,头皮量出AE的直线距离,ADE是一个直角三角形,根据勾股定理计算AE2=AD2+DE2。
(四)手术技巧及注意事项
1. 本组病例均选择软通道治疗(仅个人习惯,不代表其他)。
2. 术中常规用2ml或5ml注射器抽出3-5ml陈旧血性液, 如果出血量大或出血时间较长,可以适当多抽一些,个人经验一般不超过10ml,因为不是在CT下定位,不主张术中多抽,以免引流管位置偏斜而引起副损伤。
3. 术后2小时开始注入尿激酶引流血肿,每次注入2.5万单位,引流管夹闭1.5-2小时后打开,第三、四脑室铸型的患者可以适当延长夹闭时间,靠压力促使其通畅,打开引流管后适当捏挤引流管(不要太大负压),根据引流量每日注入尿激酶2-4次,如有破碎脑组织引出,及时复查头部CT。
4. 引流管位置不佳:软通道置管即使引流管偏斜,只要位于血肿边缘,多数情况下也能引出30%以上血肿从而达到减压目的。如果有红色血性液引出,提示有副损伤情况下,注入尿激酶要慎重,往往要及时复查头部CT,必要时重新置管。
5. 额部钻孔引流时,引流管易偏向中线方向而导致手术效果不佳,分析原因主要因颅骨有斜面导致钻孔时骨孔不是平行于中线,而是略偏向中线方向,CT测量的钻孔位置多为中线旁开2.5cm,建议实际钻孔位置外移0.5cm,或通过扩大骨孔解决此类问题。
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