但是，有一种说法实在不敢苟同：“9类降糖药一个也不能少”。本文就掰扯掰扯这个问题。
目前临床广泛应用的降糖药物有9类：二甲双胍、磺脲、格列奈、噻唑烷二酮、α糖苷酶抑制剂、DPP-4抑制剂、SGLT-2抑制剂、GLP-1受体激动剂，最后还有杀手锏——胰岛素。其他尚在研发阶段或者临床应用很少的药物不在今天讨论之列。既然我们拥有这么多类药物，如果仅仅是为了降糖，少了磺脲，照样可以满足控制血糖的需要。当然，降糖治疗的目的不仅仅是降低血糖本身（谁也不会承认自己为降糖而降糖、为达标而达标），而是为了减少糖尿病相关急慢性并发症的发生。对于急性高血糖事件与代谢紊乱，任何一种能够有效降低血糖的药物都能达到治疗目的，磺脲不是必须的；为了减少微血管并发症，磺脲也不是不可或缺的；为了防治大血管并发症，磺脲类药物更没有存在的必要——它根本没有预防大血管事件的作用，甚至具有增加不良心血管事件的潜在风险。所以说，“9类降糖药一个也不能少”这种说法是站不住脚的。当然，各类药物作用机制与临床特点各异，在降糖强度、低血糖风险、安全性与耐受性、心肾保护作用以及药物可及性与价格等方面各有优缺点，多一种选择，临床医生就多一种对付疾病的办法，此即“多多益善”。然而，多多益善的前提是“不添乱”或者“少添乱”。正是出于这种考虑，我认为磺脲类药物逐渐被边缘化肯定是一个大趋势。
声明一点：降低血糖、预防微血管并发症与降低大血管事件风险不是排他的，更不是对立的，而是相辅相成的。100多年前，如果没有胰岛素、双胍与磺脲，大量糖尿病患者会因急性糖代谢紊乱而早亡，根本没有机会发生大血管并发症。正是因为这些能够有效降糖的药物的存在，才使得糖尿病患者的寿命逐渐延长，才使得大血管并发症成为其致死致残的主要原因，才有了后来者SGLT-2抑制剂与GLP-1受体激动剂大展身手的机会。
磺脲类降糖药已经驰骋疆场半个多世纪。不可否认，它为降低糖尿病患者急性高血糖事件的致死率做出了不可磨灭的贡献。然而我们也必须看到，一系列的基础研究显示，此类药物在作用机制方面可能会对心血管系统具有不良影响。而在临床层面，磺脲类药物引起低血糖的风险高于其他降糖药物。不仅如此，近年来多项回顾性和观察性研究发现，与二甲双胍等降糖药相比，磺脲类药物可能增加心血管事件风险。我们治疗糖尿病的目的不在于降糖，而在于减少糖尿病相关并发症的致死致残。基于上述原因，我一直深信此类药物不应继续广泛应用于临床。特别是在SGLT-2抑制剂与GLP-1激动剂临床应用日益广泛的今天，更应该大幅度削减磺脲类药物的应用范围，甚至逐渐淘汰出局。
磺脲类药物有无必要继续用于临床，一个关键的问题就是其安全性。从机制上讲，磺脲类药物存在着增加不良心血管事件风险的可能性：首先，此类药物导致低血糖的风险较大，并增加严重心律失常和心肌缺血风险，这会对心脏产生直接而显著的危害；其次，磺脲类药物不仅作用于胰岛β细胞的磺脲受体，对心脏与血管的磺脲受体（SUR）同样具有一定影响，并会干扰心肌缺血预适应，这可能构成此类药物对心血管系统不良影响的重要机制之一。过去数十年间完成的多项随机化与观察性临床研究也证实磺脲类药物可能增加不良心血管事件风险甚至全因死亡率。查阅美国FDA网站可以看到，关于磺脲类药物增加心血管死亡风险的警示条款现在仍然高高挂着呢（”Special Warning on Increased Risk of Cardiovascular Mortality”）（如下图）。
我曾介绍过，几个月前刚刚更新的2023版意大利糖尿病指南不再推荐所有糖尿病患者接受磺脲与格列奈治疗，其理由便是这两类药物会增加不良心血管事件甚至全因死亡率（详情点击 意大利更新糖尿病指南，磺脲与格列奈被淘汰出局 ）。无独有偶，2020年欧洲专家共识也提出应该限制磺脲类降糖药物的临床应用 （详情点击 欧洲专家共识建议减少磺脲类降糖药的应用 ）。
基于上述考虑，我们有理由认为应该逐渐减少磺脲类药物的应用，并逐渐将其淘汰出局。之所以说“逐渐”淘汰出局，是因为此类药物最大特点有三：降糖作用强、可及性好、价格相对低廉。对于经济欠发达地区，磺脲仍然是预防急性高血糖事件非常有用的手段。但随着时间的推移，它的这些优势（特别是药品供应与价格优势）或将不复存在，届时，此类药物就真的没有存在的必要了！
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