昨天，本号推送《案例：从医疗救助对象到“医闹”的社会工作介入》，今天任敏老师就服务场域中案主的流动性议题进行案例解析。
四
这个案例为我们展示了在服务场域中案主的流动性议题。社会工作服务追求案主中心原则，也追求公平公正，包括情境中的和结构层面的。孙社工在服务中更换案主就体现了在具体情境中追求多主体间的权益公正原则。社会工作者服务于弱势的案主，向弱势的案主赋权，但弱者并非恒弱，弱势性在案主之间是流动的，这就导致案主可能随弱势性的流动而更换，造成“流动的案主”现象。社工在流动的案主间来回工作，是为了促成问题的解决、关系的修复以及情境的和谐，而这最终也会有利于案主。所以，不论是从社会工作的专业伦理和实践准则，还是就具体情境中案主的利益保障而言，孙社工都做得很好。
（一） 何谓“流动的案主”
所谓“流动的案主”是指社会工作者在具体服务中，在案主选择和对象赋能上具有动态性，即存在案主转移现象。一般来说，任何具体的社会服务都涉及多方主体，“流动的案主”强调社会工作者需要在不同时间段或不同情境中选择不同的主体作为焦点服务案主，以其利益为中心，向其赋能，以达到环境中的多方主体间的动态权益平衡，促进情境中多方主体间的权益公正。
在本案例中，社工服务过程分为两个阶段，以小芬为案主的经济援助阶段和以护士为案主的医患冲突解决阶段。起初，社工以“无法支付治疗费用的小芬（病人）”为案主，通过对小芬爸爸进行技术赋能，帮助小芬及其家庭度过经济危机。之后，在小芬因护士操作问题不停地谩骂护士时，社工选择以“受委屈的护士”为案主，通过与小芬爸爸、小芬面谈及劝说，“逼”小芬跟护士道歉，抚平其对护士的伤害。在案主流动的过程中，社工作为中介者，在小芬-护士之间权能失衡时，及时赋能“低权能”主体，促进服务场景中多元主体间的权能公平。
（二）案主何以会“流动”
之所以出现“流动的案主”，主要是由社工服务于弱势的案主，而弱势在情境中具有流动性，以及复杂工作情境中社工身份的多重性决定的。
从服务于弱势群体到服务于弱势性。一直以来，社会工作服务将服务对象定位为弱势人群。但是，“弱势人群”的概念其结构性意涵太强，掩盖了弱势定义的情境性意涵。人的弱势既有来自结构性压迫的弱势，也有具体情境中突现（emerging）的弱势。其中，结构性的弱势人群是指如老弱病残、贫困等在身心健康、居住环境、经济收入和社会地位上具有稳定态之弱势的人群，而情境性弱势则是因情境变化导致的，包括社会情境、个人境遇及特定情境中的强势-弱势转变。其中，社会情境变化是人类作为群体面临突发公共事件而引发的社会心态与情绪变化（如飞机失事引发的群体恐慌等）；个人境遇变化是指个人在生命历程中因糟糕境遇（如失恋、失业）所产生的脆弱性需要专业支持；特定情境中强势-弱势转变是指个人在具体生活关系中短时间内从强势转为弱势，或反之。本案例中，小芬原是重症监护室中奄奄一息的待救治者（弱势者），在转危为安进入普通病房后，身份转换为医疗服务消费者（强势者），护士人员从协助救助专业人员（强势者）转变为护理服务提供者（弱势者）。
笔者认为，与其说社工服务于“弱势群体”的境遇改善，不如说社工服务于消除人群的“弱势性”。所以，不仅在结构层面具有脆弱性的传统弱势人群是我们的服务对象，而且在具体情境中出现显著弱势性的人群也当成为我们的服务对象。社会工作者是社会的临床工作者，以促进社会中遭遇弱势境遇的人的身心、社会功能恢复及其潜能发挥为己任，既包括较长时间内结构性弱势的人群，也应包括在特定时空情境中遭遇危机而出现脆弱性的人群。后者要求我们对情境中人群之间的强弱势地位转换保持省思。
具体情境中弱势性的流动性。强弱势的转换导致弱势性在人群中的流动性，这在由有限时空构成的情境中尤为常见。如本案例中，焦点案主经历了从患者到护士的转换，由此可将服务分为经济援助阶段（焦点案主为患者）以及医患冲突阶段（焦点案主为“受辱”护士）。
在经济援助阶段，社工赋能小芬及其家属，源于其处于结构与情境中的多重弱势地位。一是其经济状况不好，不足以支付医疗费用；二是其“病患及病患家属”身份，恐惧死亡及专业知识缺乏导致其在心理上弱于具有医疗诊治处置权的医护人员；三是案主“未婚妈妈”的社会标签，不被社会大众所认可，是“丢人”的。此三重弱势是病人个体在社会层面的境遇。当然，医务社工的服务涉及边界问题，不一定都需要介入，如第三重弱势需要社工进行社区倡导。故病人虽然是结构性弱势型案主，但是医务社工主要服务于解决案主的情境性弱势——在求医过程中遇到的经济困难，以及对其温和解释、耐心指导、尊重隐私等，缓解其情境压力。
在医患冲突阶段，案主则变成了护士。病人自行拔掉了PICC管、病人的血管难辨认状况，护士出现针扎不准的情况，被病人及其家属辱骂、猜忌等，在多种情况叠加下，护士被病患在社会层面的结构性弱势“绑架”，成为情境中的“弱势者”。这其中的强势-弱势伴随着小芬和护士之间身份意识而转变，二者关系也从专业技术的施受关系变成了类消费关系。在此阶段，护士的正当权益受损，社工向护士倾斜赋权。结构性弱势者在情境中的强势转变，成为本案例中案主流动的重要原因。
复杂工作情境中社工的多重身份属性。“流动的案主”现象也与社工本身的岗位属性有关。在本案例中，案主的流动性非常明显。实际上，医务社工在个案过程中并不能做到以某案主为唯一中心，而是往往需要响应多方需求。他们一会儿对患者（个案案主）利益负责，一会儿又被要求帮医院向患者催缴费用，一会儿又要在医患之间进行双向协调,由此呈现服务过程中多中心、多案主的特征。
以上实则凸显了岗位制医务社工身处复杂组织环境，具有多重身份属性、面临多重任务、需要向多方交代的实践情形。当医务社工岗嵌入医院场景中，履职社工便兼具专业属性和组织属性，即他既是专业社工，也是医院员工，所以他既要践行专业使命服务弱势案主，又要基于自身的组织身份而考虑医院利益，既要对患者案主负责，又要对医院这个组织负责，也要对医患关系负责。换句话说，岗位医务社工要践行双重职业伦理——专业伦理与组织伦理。
如在本案例中，一方面孙社工被要求“那个经济困难的案主你们看看能帮什么忙”，孙社工会温柔地对待案主，称其为“宝贝”，会耐心、尊重地对待案主父亲，反复教其如何筹款；另一方面又被要求为医院收取费用的正当利益诉求去行动，要促进护患者双方间的沟通。关于促进医（护）患沟通，社工日常主要是将医生（护士）的专业性要求人文性地与患者沟通，就患者的社会条件与院方沟通等，做医患间的沟通桥梁。
特别需要指出的是，就本质而言，医务社工的专业身份和组织身份与其对应的双重工作伦理之间并不冲突。以病患案主为中心的医务社工岗的专业伦理与医院内嵌了医护职业伦理的组织伦理在本质上是融合的。当然在实践中，其实际的融合程度取决于多种要素，如医院所处制度环境的异化程度，以及当事社工的操作能力等。
此外，我们还需认识到，服务中转换案主、流动赋能，避免权能失衡导致的彼此压迫，实则也有利于社工专业伦理界定的弱势案主，如本案例中患者利益的实现。以系统观论之，平衡好护患之间的权能状态，保护护士群体的职业情感，既符合此患者的利益，更有利于其他患者以及未来更多的患者。
（三）社工如何介入“流动的案主”
在流动案主的个案服务中，社工主要在多主体间充当权益和权能的协调者与平衡者。同样是在复杂情境中涉及多方主体，在单案主的个案服务模式中，我们强调多方需求平衡原则，但在流动案主的个案服务模式中，我们建议社工践行多元主体赋能原则。
多元主体赋能原则适用于社工穿梭在多个案主之间，以达到解决不同问题、平衡相关主体的客观权益以及主观权能（感）的服务过程。多方需求平衡原理往往适用于服务目标一致（如救助某一案主/群体或促进其福祉），但服务情境中各个相关主体需求点不同的情形，社工要创造性地实现多方需求平衡。相比之下，多元主体赋能是社工在一个个案服务历程中力图突破其间多个案主间权益权能冲突困境的一种工作思路，其秉持系统观，认为系统内各主体间的权益权能平衡既有助于促进多方主体间的权力分配公正，也有利于弱势者利益或各方利益均衡。
在本案例中，随着场景的转换，主体的权能情况也进行了转移，尤其是病人在度过缴费危机后，当护士在专业领域即扎针出现“过错”时，病人的情境性权能由弱变强，护士的情境性权能由强变弱，造成护士的失语。社工从缴费场景到医患冲突场景，从赋能弱势者病人，到增能护士，始终秉持着平衡者的角色，及时赋能情境中权能低的主体，避免主体间的压迫现象。值得注意的是，在结构与情境交叉的生活场景中，情境性权能是社工可及的重要介入点。
多元主体赋能的关键在于社工的平衡者角色，社工利用权力进行权能调拨是其重要的服务技术。在本案例中，让当事人道歉作为社工赋能护士的重要环节，在服务中曾屡屡受挫，如爸爸和奶奶的偏袒导致病人理所应当地不道歉。但社工却巧妙运用了权力资源，促成了病人向护士道歉，从而达到护士与病人间的权能均衡。为何社工能“逼”着胡搅蛮缠的病人案主道歉？这是社工利用权力的结果。社工的权力哪里来？基于文化资源而来。
本案例中社工基于文化资源获得面对案主系统的权力体现在两方面，一是社工利用自己的年龄优势，在言语中将患者“类化”为自己的女儿，称其“宝贝”，“我的年龄可以做你妈妈了”，借助中国的“辈分”文化形成对患者案主的第一重权力；二是社工利用帮助病人度过经济危机的“恩情”，使对方对自己形成亏欠感。社工作为协调者，应用这两重“权力”，促发小芬对护士的道歉行为，实现在小芬-护士间的权能调拨再分配，从而达到主体间权能平衡的状态，即在情境性权能中的“强-强”格局。
需要延伸讨论的是，学界主张社工去权化，似乎社工在关系格局中应该是反对权力的，或者说是不应该应用权力的，而本文则提出了不同的思路。我们认为，社工去权化本质上是为防止社工利用权力控制案主以谋取不正当利益或损害案主的利益，是保护案主、规范社工的专业行为准则。根据福柯的微观权力观，关系中的权力一来不可避免，二来权力本身是资源，只有当其过度扩张以至于压迫少权或失权方时才应当被“关进笼子”里。权力亦可被用于增权赋能，本案例即展示了权力运用的可能性，即当案主小芬裹挟未言明的社会对医护人员集体的误解性想象（没有送礼的患者会被“整”）通过“胡搅蛮缠”无端地对具体的护士产生“压迫”，社工利用文化资源衍生的权力达到了赋权护士，促进主体间权能平衡的目的。总之，权力本身是资源与工具，社工应当对服务中自身的权力保持警醒，以不损害案主利益为边界，但也可对其善加应用，或借其从环境中为案主谋取利益，或促进流动的案主间权能分配的公正。
此外，权力的适当应用并不会破坏已经建立的专业关系，伤害案主。因为，一方面，从逻辑上讲，社工对案主有权的前提是其帮助案主解决了问题，亦持续予以关怀，对案主建立了“恩情”。另一方面，从实际情况看，案例中社工“逼着”小芬去给护士道歉对小芬及其家人产生了教育作用，这表现在他们出院时准备了伴手礼和两面锦旗——考虑到这个家庭承受着巨大的经济压力，而且制作锦旗是需要提前费心准备的，可见小芬家庭对社工具有真诚的感谢之情。
来源：《中国社会工作》2022年8月下刊，转载请注明来源和作者【整理摘编：时英平】
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