轻度认知障碍早期的临床表现为记忆力减退，具有一定的隐匿性，若不通过医生诊断，病人一般较难察觉已患病，因此，广泛筛查是及早发现的重要途径，早发现、早诊断、早干预对预防、减缓认知障碍具有重要意义。
医务社工科通过链接多方资源，得到专业、经验、技术、设备和资金等方面的支持，在此基础上着力打造认知障碍症服务团队，探索出适合基层医疗卫生机构、具有特色的“医务社工+精神心理医生+护士+专家会诊+志愿者”认知障碍预防和干预闭环服务模式。
（一）建立全链条团队，规范运作流程
该服务模式吸纳医务社工、全科医生、精神心理医生、护士、专家等多方力量，积极发挥各自专业优势，为老人开展认知障碍评估和身心健康检查，全方位评估老人身体状况，逐步形成认知障碍预防与干预的规范化运行流程。
医务社工首先对老人进行初步筛查和深度筛查，护士配合完成抽血等生化指标项目检查，检测结果转介给医生进行综合诊断。如诊断结果显示老人患有中度、重度认知障碍或患有其他严重疾病，将直接转诊进行进一步治疗。如诊断结果为轻度认知障碍，医务社工将通过提供一对一认知训练、开展认知提升小组等形式，对认知障碍症老人进行干预，并定期开展健康知识科普、教授日常居家训练技巧等，减缓认知障碍发展进程。
（二）加强科普宣传，提高疾病认知度
前期调研发现，社区居民对认知障碍类疾病的知晓率较低，积极应对认知障碍疾病的态度处于一般水平，缺少对该群体的关注和关爱，部分家属因此产生无力感和无助感。
社区卫生中心积极推动认知障碍疾病宣传，采用线上线下相结合的方式开展。医务社工定期联合院内全科医生和外院认知症专家开展直播、义诊、讲座、答疑和教授健脑手指操等活动，让社区居民多途径了解认知障碍症；创建健康科普微信群，搭建与居民沟通交流的渠道，鼓励指导高危人群形成健康生活方式，提前预防认知障碍；倡导营造关心关爱认知障碍患者的良好氛围。
（三）广泛筛查，现场评估认知功能
医务社工为老年人展开广泛及时的筛查服务，引进电子化智能脑健康体检系统，利用数字化辅助设备，采用BABRI主观认知评估量表（BABRI-SCE）、BABRI认知快速测评（BABRI-MiniMMSE）和BABRI情景记忆量表（BABRI-EMT），基于院内过往数据主动对老人的认知状况、总体认知能力和记忆力进行大规模筛查，并现场告知检查结果，为老人进一步治疗提供选择。
（四）深度筛查，综合评估脑健康状况
结合老人自身意愿对初步筛查结果异常老人进行深度筛查，采用日常生活能力量表（ADL）、简易智力状态检查量表（MMSE）、听觉词语学习测验（AVLT）、连线测验（TMT-A及TMT-B）、复杂图形临摹和回忆测验（CFT-Copy及CFT-Recall）以及言语流畅性测试（CVFT），对老人的日常生活能力、总体认知能力、情景记忆、反应速度、执行能力、视空间能力和言语能力等指标进行检测。在行为量表筛查后，对血糖、血脂、低密度胆固醇、高密度胆固醇、甘油三酯、糖化蛋白等6项指标再进行检查。此外，还为有特殊需求的老人进行脑部核磁共振检查。三重递进式检查健全完善了脑健康检查体系，形成了综合性、科学性的脑健康评估流程。
（五）搭建诊疗平台，开展综合诊疗
为进一步整合医疗资源、拓展服务功能，社区卫生中心邀请老年医院专家在社区开设记忆门诊，在内部搭建诊疗平台，定期为有需求的老人提供综合诊疗服务，推动基层医疗机构脑健康工作向集成化方向发展，促进社区卫生机构发挥分级诊疗守门人作用。
（六）多维度干预，实行“一人一策”
老年人认知障碍诊疗服务涉及多方位医疗服务，其中非药物干预是延缓认知功能下降、改善生活质量的有效手段。社区卫生中心充分挖掘医务社工功能，在基层医疗机构增加了非药物干预类服务。在“全民健康”和“专业赋能”理念指导下，医务社工利用专业方法多路径、全方位、有针对性地对认知障碍症老年人提前实施干预，加快了社区老年人脑健康服务体系建设。服务形式包括组织认知障碍预防小组、开展脑健康训练营、实行一对一康复训练和提供个案服务等，丰富的活动为提升老年人健康提供有力支持。
其一，组织认知障碍预防小组。以线上线下相结合的方式组织老人参加活动。运用小组工作方法，融合绘画、音乐、手工等艺术治疗方式，结合老人需要安排每期活动，一般包括健康主题科普、导向训练、认知功能训练、互动游戏、居家训练工具使用方法、健脑操、放松训练等内容（见表1）。
▲表1-每期小组活动主要内容
其二，开展脑健康训练营。活动利用手机训练系统，以竞赛形式对老人进行团体类认知游戏训练，旨在激发老人的活动积极性，一定程度上改善认知功能，同时提升自主居家认知训练能力（见表2）。
其三，实行一对一认知提升训练。为有需要的老人开展针对性、个性化的一对一认知提升训练。认知康复训练系统是通过个性化健康知识宣讲、多环节人机互动系统为老人打造的沉浸式认知训练空间，旨在通过趣味游戏的认知训练方式，让老人在愉快的环境中学习健康知识、训练认知功能并培养独立居家认知训练能力。为避免老人因不熟悉训练设备产生焦虑情绪，医务社工提供全程式培训服务，引导老人熟悉训练环节和方法，直至训练结束。
其四，提供个案服务。为有特殊需求的老人及其家庭提供个案服务。针对已确诊认知症的老人，通过与老人及其家属进行深入访谈了解其内心深度需求，掌握老人详细情况、发掘老人自身优势，鼓励其参与适合自身的各项活动，提供系列追踪性干预服务。个案服务也关注到老人的照护者，提供心理疏解、压力舒缓、照顾支持和资源链接等服务，建立从个人到家庭的全流程闭环服务模式，让认知障碍老人及其家庭享有健康获得感和服务支持感。
（七）联动志愿力量，激发服务活力
（一）创新服务模式，提前预防介入
▲医务社工介入社区卫生服务中心脑健康闭环干预模式
（二）丰富服务形式，进行多维保障
发挥医务社工专业优势，以新视角和专业方法突破了基层医疗机构固化单一的实践惯性，拓展了认知障碍老人服务范围。该服务模式让老年人在社区就能享受到认知障碍疾病预防和诊疗服务，做到早发现、早干预，减缓认知障碍发展进程。同时，老人可在社区卫生中心定期进行身体检查，能及早发现其他疾病病症，获得全方位健康服务保障。个性化订制服务让特殊需求老人能够按喜好或家庭需求选择不同类型的服务，让老人和家属感受到更多的人文关怀。
（三）完善服务链条，打造服务样板
（一）基层医疗机构开展认知障碍服务有天然优势
我国人口老龄化程度不断加深，老年群体对脑健康服务存在迫切需求，基层医疗机构有着天然的地理位置和医疗资源优势，更利于为老人开展持续性的服务。认知障碍服务涉及面广，社区卫生中心医务社工科通过积极发挥医务社工作用，转变了对基层医疗服务的固有认识，实现了服务理念升级，探索出一条可复制、易推广、具有特色的认知障碍预防和干预路径，切实提高了脑健康工作效能和服务质量。
（二）医务社工和基层医疗机构应主动完善老年健康服务体系
（作者苏雪飞系北京市海淀区上庄镇社区卫生服务中心党支部书记；王昕冉系北京市海淀区上庄镇社区卫生服务中心医务社工）
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