目次
前言.................................................................................. II
1 范围................................................................................ 1
2 规范性引用文件...................................................................... 1
3 术语和定义.......................................................................... 1
3.3.................................................................................. 1
4 基本要求............................................................................ 2
4.1 地点要求........................................................................ 2
4.2 服务人员资质要求................................................................ 2
5 内容与要求.......................................................................... 2
5.1 基础服务........................................................................ 2
5.1.2 生活服务.................................................................... 2
5.2 医疗服务........................................................................ 2
5.3 中医药服务...................................................................... 3
5.4 护理服务........................................................................ 3
5.5 康复服务........................................................................ 4
5.6 辅助服务........................................................................ 4
5.7 心理精神支持服务................................................................ 4
5.8 失智老年人服务.................................................................. 4
6 其他要求............................................................................ 4
6.1 服务人员行为要求................................................................ 4
6.2 服务安全要求.................................................................... 4
6.3 联动工作机制.................................................................... 5
6.4 感染控制要求.................................................................... 5
7 服务质量控制........................................................................ 5
7.1 内容及要求...................................................................... 5
7.2 质控人员工作内容及要求.......................................................... 5
7.3 服务评价与改进.................................................................. 5
前言
本文件按照GB/T 1.1—2020《标准化工作导则第1部分：标准化文件的结构和起草规则》的规定起草。
本文件由青海恒生长者照护服务中心提出。
本文件由青海恒生长者照护服务中心归口。
本文件起草单位：青海恒生长者照护服务中心。
本文件主要起草人：李生娜、张宙花、汪生花、闫世玲、吴玉芬。
医养结合基本服务规范
1 范围
本文件规定了医养结合服务的术语和定义、基本要求、内容与要求及服务质量控制等。
本文件适用于照护中心区域内医养结合服务的要求与评价。
2 规范性引用文件
下列文件中的内容通过文中的规范性引用而构成本文件必不可少的条款。其中，注日期的引用文件，仅该日期对应的版本适用于本文件；不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改单）适用于本文件。
GB/T 29353 养老机构基本规范
GB/T 35796 养老机构服务质量基本规范
GB/T 37276 养老机构等级划分与评定
MZ/T 032养老机构安全管理
WS/T 313医务人员手卫生规范
WS 444 医疗机构患者活动场所及坐卧设施安全要求
《医疗机构从业人员行为规范》
《常用康复治疗技术操作规范（2012年版）》
《国家基本公共卫生服务规范（第三版）》
《医疗机构中药煎药室管理规范》
《中医医疗技术相关性感染预防与控制指南（试行）》
《医养结合机构服务指南（试行）》
《老年护理实践指南（试行）》
3 术语和定义
下列术语和定义适用于本文件。
3.1 医养结合服务
通过医疗资源与养老资源的整合，实现医疗服务与养老服务的有机融合，为老年人提供的老年健康
服务、照护服务和人文关怀服务等整合性服务。
3.2 医养结合机构
同时具备医疗卫生资质和养老服务能力的医疗卫生机构或养老机构。
3.3 医养结合服务人员
提供医养结合服务的从业人员。包括但不限于医护人员、健康照护师、医疗护理员、养老护理员等。
4 基本要求
4.1 地点
开展医养结合服务的居家、社区、养老机构、医养结合机构等地点要符合法律法规的规定。
4.2 人员
4.2.1 医护人员应当持有相关部门颁发的执业资格证书，并符合国家相关规定和行业规范对执业资质和条件的要求。
4.2.2 其他医养结合服务人员如老年健康照护师、医疗护理员、养老护理员等应当经相关培训合格，持有相关部门颁发的职业资格证书。
4.2.3 餐饮工作人员应当持有健康证。
5 内容与要求
5.1 基础服务
5.1.1 评估服务
应有明确的评估制度与流程，具体如下：
a) 人员：评估团队由经过培训的医生、护士、治疗师、照护人员、护工等至少 2 人组成；
b) 内容：包括但不限于生活自理能力、精神心理状况、感知觉与沟通、社会参与功能等内容；
c) 要求：至少要有入住评估、出院或转出评估、病情变化评估、阶段评估。
5.1.2 生活服务
生活服务适用GB/T 29353 、GB/T 35796、GB/T 37276等要求。
5.2 医疗服务
5.2.1 定期巡诊
5.2.1.1 根据老年人健康需求，安排医师定期到老年人居住的房间巡诊并做好记录。
5.2.1.2 医师在巡诊过程中应当记录老年人血压、心率等生命体征及精神状况，及时发现老年人的身体变化。在巡诊过程中，可为有需要的老年人提供健康指导服务。
5.2.2 常见病、多发病诊疗
5.2.2.1 详细询问老年人的病史，进行适当的评估服务、必要的体格检查和辅助检查。
5.2.2.2 给药前应当核对处方和药品，按照卫生健康行政部门的相关规定协助老年人用药，以免误服、漏服。
5.2.2.3 参考已发布的临床路径和有关诊疗指南为老年人提供常见病、多发病诊疗服务。
5.2.3 急诊救护服务
提供急诊救护服务。针对无能力处理的急危重症疾病，遵循就近转诊原则，立即呼叫 120 或电话通知上级医院派救护车接老年人到医院抢救，并通知监护人。在救护车到达之前，现场医护人员可根据老年人病情进行必要的处理，如心肺复苏、清理呼吸道和面罩给氧等。
5.2.4 危重症转诊服务
5.2.4.1 医养结合机构可与周边综合医院、中医医院建立签约合作关系，开设转诊绿色通道，明确服务流程，确保实现及时有效转诊。
5.2.4.2 医养结合机构若在诊疗过程中遇到无法解决的技术问题，或患者的病情超出了医养结合机构的专业范围或医疗水平，在征求监护人同意后，为患者提供及时、有效的转诊服务。
5.2.4.3 可安排专门的医护人员或熟悉患者情况的老年健康照护人员跟随转诊或与转诊医院对接，及时了解患者病情。
5.2.5 安宁疗护服务
提供安宁疗护服务。根据需求，由医护人员、心理咨询师、社会工作者等组成照护团队，为临终老
年人提供包含疼痛等痛苦症状的症状控制、舒适护理、心理疏导、精神抚慰和社会支持等内容的整体照护。应当尊重患者的价值观与信仰，保护患者的隐私与权利。
5.2.6 健康管理服务
5.2.6.1 为老年人建立健康档案。有条件的机构可建立电子健康档案。健康档案应按照《国家基本公共卫生服务规范（第三版）》要求建立，可根据各机构不同条件适当增加内容，保证内容准确、信息完整，并及时更新健康档案内容。健康档案应当随着老年人身体健康状况变化及时更新。
5.2.6.2 针对老年人的健康状况以及老年人的个性化需求提供养生保健、疾病预防、营养、心理健康等健康服务。
5.2.7 健康教育知识普及
5.2.7.1 开展健康教育和健康知识普及服务。可制作和发放健康教育宣传资料，如健康教育折页、健康教育处方和健康教育手册等。内容包括但不限于合理膳食、控制体重、适当运动、心理平衡、改善睡眠、戒烟限酒、科学就医、合理用药等健康生活方式及针对可干预危险因素的健康教育。
5.2.7.2 在老年人公共活动区域设置健康教育宣传栏，并根据季节变化、疾病流行情况、老年人需求等及时更新。
5.2.7.3 定期举办老年健康知识讲座，引导老年人和监护人学习健康知识，掌握疾病预防的措施及必要的健康技能。
5.3 中医药服务
5.3.1 充分利用中医药技术方法，为老年人提供常见病、多发病、慢性病的中医诊疗服务。
5.3.2 为老年人提供中医健康状态辨识与评估、咨询指导、健康管理等服务，使用按摩、刮痧、拔罐、艾灸、熏洗等中医技术及以中医理论为指导的个性化起居养生、膳食调养、情志调养、传统体育运动等进行健康干预。
5.3.3 为老年人提供具有中医特色的康复服务，并和现代康复技术相融合。
5.3.4 医养结合机构提供的中药煎煮服务应符合《医疗机构中药煎药室管理规范》要求。
5.4 护理服务
5.4.1 为老年人提供的护理服务参照《老年护理实践指南（试行）》执行。
5.4.2 应当遵循查对制度，符合标准预防的安全原则，部分服务还应当符合消毒隔离、无菌技术的原则，遵医嘱为老年人提供护理服务。
5.5 康复服务
依据专项评估，为有需要的老年人提供包括但不限于的物理治疗、作业治疗、指导正确使用辅具（包括拐杖、步行器、支架、轮椅等）等康复服务。康复人员需按照《常用康复治疗技术操作规范（2012年版）》相关要求为老年人提供康复服务。
5.6 辅助服务
5.6.1 辅助服务内容包括但不限于：观察老年人日常生活情况变化、协助或指导老年人使用辅助器具、化验标本的收集送检、陪同老年人就医并协助老年人完成医疗护理辅助工作等。
5.6.2 老年健康照护人员若发现老年人日常生活情况变化，应当及时通知医护人员。
5.6.3 老年健康照护人员应当遵医嘱协助完成化验标本的收集与送检，及时取出检验结果报告并递交给医护人员。
5.6.4 陪同就医过程中应当注意老年人安全，并及时向监护人反馈就诊情况。就医完成后及时将用药药量、方式、频率等医嘱内容告知老年人或监护人，并与其他老年健康照护人员完成工作交接。
5.7 心理精神支持服务
5.7.1 心理精神支持服务包括但不限于：环境适应、情绪疏导、心理支持、危机干预等。
5.7.2 应由精神、心理专业人员，或经过相关专业培训的人员承担。
5.7.3 应配备心理或精神支持服务必要的环境、设施与设备。
5.7.4 应了解掌握老年人的心理和精神状况，如病情需要，应由精神、心理专业人员协助处理。
5.8 失智老年人服务
5.8.1 对于有失智老年人入住的机构，应当为失智老年人做好安全防护措施。
5.8.2 有条件的机构应当为失智老年人提供认知康复服务。
5.8.3 应正确识别失智老年人的精神行为症状，给予其包容与理解，在必要治疗的基础上,消除易触发行为问题的不当交流和护理方法。
6 其他要求
6.1 服务人员行为要求
6.1.1 医护人员行为规范要符合《医疗机构从业人员行为规范》。
6.1.2 其他医养结合服务人员行为规范按照法律法规和行业标准规范等相关要求执行。
6.1.3 在服务过程中注重保护老年人的隐私与权利。
6.2 服务安全要求
6.2.1 医养结合服务应当符合但不限于所列 WS 444、MZ/T 032、GB/T35796等相关安全标准。
6.2.2 医养结合服务体系应当建立健全应对常态危机和突发危机的应急体系和工作机制，明确相应部门职责，建设应急防范队伍，及早报告并处理突发事件。
6.2.3 提供医养结合服务时，操作过程应当遵循本规范提到的各项标准、规范、指南及相关卫生健康标准，保障服务安全。
6.3 联动工作机制
6.3.1 人员联动机制：建立医养结合服务人员及相关协助人员联动工作机制。有条件的机构建议增设协调员岗位。
6.3.2 信息联动机制：搭建医养结合信息化管理系统，建立居家、社区、机构共同参与的医养结合信息联动机制。
6.4 感染控制要求
6.4.1 根据《医院感染管理办法》的要求，加强服务流程内的感染预防与控制工作。
6.4.2 工作人员手卫生应符合 WS/T 313 要求。
6.4.3 老年人的衣物应当分类清洗，被血液、体液、排泄物、分泌物污染及患有传染病的老年人的衣物应封闭运输、单独清洗、消毒。
6.4.4 开展中医医疗技术应当符合《中医医疗技术相关性感染预防与控制指南（试行）》的要求。
6.4.5 医疗废物：按医疗废物处理规定进行处置。
7 服务质量控制
7.1 内容及要求
服务质量控制包括但不限于医疗服务质控、老年护理服务质量评定、生活照护服务质量评定、心理精神支持服务质量评定、健康管理服务质量评定、环境卫生服务质量评定、文娱服务质量评定等。
7.2 质控人员工作内容及要求
设置相关质控人员负责不同的质控内容，完成日常质控，并配合主管部门或第三方开展质控工作。
7.3 服务评价与改进
7.3.1 评价
7.3.1.1 成立由医生、护士、照护人员、志愿者、家属等人员组成的服务质量管理小组。
7.3.1.2 由服务质量管理小组开展定期的针对医养结合服务对象（包括家属）的访谈了解并征求其对医养结合服务质量的意见和建议，了解其需求等。
7.3.1.3 由服务质量管理小组制定自我评价体系，内容包括：工作效率、员工积极性、技术实施、服务连续性、流程合理性等。
7.3.1.4 由服务质量管理小组建立服务质量满意度测评制度，每年至少进行一次服务质量满意度调查。
7.3.1.5 各级质量管理监督部门、行政主管部门或指定的第三方都可以定期和不定期组织医养结合服务质量监督行动。
7.3.2 改进
7.3.2.1 根据服务对象访谈及工作人员自我评价等结果，由服务质量管理小组提出存在的问题并分析其原因，制定整改方案，跟踪整改措施的落实情况，进行持续改进。
7.3.2.2 对各级质量管理监督部门、行政主管部门或指定的第三方在医养结合服务质量监督行动中提出的意见，制定整改方案并持续改进。【整理摘编：时英平】
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