老年人是一个特殊的群体，器官功能减退，储备能力下降，往往同时患有多种常见慢性病如高血压、糖尿病、心脑血管病、骨质疏松和肿瘤等，并伴有老年人独有的老年综合征，包括视力障碍、听力障碍、睡眠障碍、慢性疼痛、步态异常和跌倒、营养不良、尿便失禁、便秘、衰弱症、肌少症、抑郁、痴呆以及多重用药等。
目前国内主要采用专科单病诊治的医疗模式，在处理老年患者上往往难以综合全面地制定个体化的治疗方案。而在北京协和医院老年医学科，不单是看病，而是要看老年患者“全人”，所以首先要对老年人进行综合评估，全面了解老年人躯体、认知、情绪、功能、社会支持等各方面的情况，有针对性地给予全面的干预，目标是最大程度地维持和恢复老年人的功能状态，提高其生活质量。近日，本刊编辑部走进北京协和医院老年医学科，专访了老年医学科主任刘晓红教授。
与成人患者因单个疾病就诊不同，老年患者情况要复杂得多，主要有以下四大特点：
年龄带来的衰老与疾病容易混淆，并有重叠，需要鉴别以决定是否需要处理。如与痴呆不同，健忘是老化的表现，多不影响日常生活，也缺乏痴呆的进行性进展的病程。
慢性病与共病的发生率很高。慢性病既包括躯体疾病，也包括痴呆、抑郁等精神心理疾病，以及物质滥用等老年综合征或老年问题。需要长期治疗，避免器官功能损害。共病是指个体同时患有2 种及以上慢病，即多病共存。共病使得制定医疗方案的复杂性和难度增加，单病诊疗指南往往不再适用，常会造成重复用药，治疗不衔接、不连续及过度医疗等医源性问题。共病使得患者对医疗资源的使用增加，发生不良事件的风险也显著增加，患者的失能率和死亡率增加。
老年综合征发病率很高。老年综合征是指发生在老年期，由多种因素造成的一种临床表现或一组症候群，是共病、心理、社会及环境等多种因素累加的结果，即多因一果。老年综合征会造成严重不良后果，如跌倒会引起髋部骨折，严重影响患者的生活质量。
失能或部分失能，最终丧失生活自理能力。在老人中，失能约占10%。老年综合征中的步态异常与跌倒、视力障碍、听力障碍、抑郁、疼痛、痴呆和睡眠障碍对功能的影响最突出。
重视老年综合评估
谈到老年医疗服务模式，刘晓红主任强调老年综合评估的重要性：与年轻人不同，老年人是一个多病的群体，既有生理上的衰老，又有多种疾病共存，除了器官功能的残障外，还有整个身体功能失能，再加上衰弱，身体处于很复杂的状态，很容易造成医源性问题。所以来到老年医学科的患者，最先要做的就是进行综合评估。评估要在安静的环境内进行，患者要佩戴眼镜、助听器等确保其能够理解交流的内容，并且要与家属核对其所了解的患者资料。通过对老年患者进行综合评估，仔细询问病史，做必要的检查，从而全面了解老年患者的情况，只有这样才能保证诊断的全面性和完整性，不会出现偏差和遗漏。比如对于65 ～75 岁的轻老年人，身体状态还是比较好的，如果只是抽血、验尿，简单地诊查某种疾病的存在是远远不够的，还应该重视老年综合征的存在，如跌倒、抑郁、记忆力下降，这些情况会严重影响患者的生活质量。
干预过程中更多关注影响生活质量的因素
在干预过程中，要考虑到老年人化验的指标和参考值与年轻人是不同的，有些情况如甲状腺结节、脂肪肝是不需要处理的。我们更需干预的是影响患者生活质量的因素如老年综合征。比如在做疾病诊断时，血管性痴呆和老年性痴呆，实际上很多情况下都是共存的，花很多钱去做两者的鉴别没有意义，最后的治疗也很困难。但视力和听力不好、独居、远离人群、长期服用抗胆碱的药物等因素，会加重老年人认知功能障碍，而这些因素都是可纠正的且进行干预后使疾病可逆，值得我们关注。
预防也是干预。在评估过程中，也包括评估某种疾病会带来什么危害，有哪些不良预后。比如痴呆会导致患者跌倒、走失，知晓了这些不良预后，需要提前预防，我们所需的干预就是增强医护照料，预防其产生的不良预后，而不只求得出单纯的疾病诊断。还比如一些消化不良或上腹不舒服症状，按疾病诊断就是功能性疾病，要排除器质性疾病，三个月用药无效后，才会考虑有没有抑郁、焦虑等问题。而在老年医学科，会直接综合考虑是否有抑郁、焦虑这些问题，患者体重下降，睡眠不好，生活质量就会大受影响，影响生活质量的问题一定要积极治疗，其他影响不大的问题，可以暂时不管。治疗老年患者，更重要的是关注并解决影响生活质量的症状，不仅仅针对其疾病情况，更关注营养、生活等方面的症状，从心理、躯体、社会角色、自己的愿望、家庭的支持等方面综合考虑治疗方案。
诊疗决策以人为本
同样一种疾病，针对不同的患者，诊疗决策也不一样，这和患者自己的愿望、社会角色、社会支持、预期寿命等因素都有关系，这需要在决策过程中，要做到以人为本，将病患作为一个整体来综合考虑。当高血压、糖尿病等慢病不可治愈时，或疾病晚期时，要考虑对症处理，解决患者的不舒适或疼痛，同时还要考虑患者作为社会人角色的需求。比如同是患了膝关节疾病，一位是记者，家里有痴呆病史，预防痴呆最好的办法是运动，而工作也要求他经常出外采访，我们就会鼓励患者置换膝关节；另外一位是家庭妇女，不喜欢运动和外出，同时经济条件也不允许，她可能会选择保守治疗。再如一位患者已85岁了，身体状态不好，又有痴呆，这种情况就不建议他关节置换，所以诊疗决策也和老年人的预期寿命有关。
注重沟通，充分考虑患者意愿
老年患者有不同的文化背景、价值观和世界观，这些决定了患者的意愿，影响医疗决策的制定。老年患者感官功能下降、理解力下降，这增加了沟通难度。比如在共病处理或者不同的治疗方案之间有冲突，或不同的治疗方案会导致不同的结局的情况下，首先应考虑患者的意愿，只有制订出符合患者愿望的诊疗方案，才会得到患者及其家人的认可。与患者及家属良好的沟通，可以确保治疗方案的实施。
在老年医学科，非常注重医患沟通，以患者意愿优先。医患沟通的基本问题包括治疗方案会对症状、健康和寿命造成什么影响；如果不治疗，可能会发生什么后果；治疗方案会带来哪些风险和副作用；治疗会在多大程度上影响到正常生活等。在生命终末期的时候，患者有权维护自己的尊严，有权主宰自己的生老病死。一般建议患者在身体好的时候，早早地把自己的愿望表达出来，比如要或不要哪些医疗服务、希望或不希望使用生命支持治疗、谁来做自己的医疗代理人等。
刘晓红主任最后强调，老年患者患病的特点和复杂性，决定了在医疗决策上需要将“以疾病为中心”的专科化、片段式的诊疗模式转变为“以人为本”的个体化、连续性、集医护照料为一体的医疗模式，以维持老年患者的功能、改善其生活质量。
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来源：保健医苑公众号【整理转载：时英平】
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