清华大学建筑学院教授 周燕珉 李佳婧【整理编辑：时英平】
【编辑提示】周燕珉教授是清华大学建筑学院老年建筑设计和研究的专家，本文根据周教授在房地产研究协会总工联席会上的演讲整理而成，共分为两部分。
第一部分介绍智障老人的症状特点，从具体的设计的角度出发，剖析了智障老人对居住空间的特殊需求并总结了空间的设计要点。
第二部分通过两个日本案例，进一步介绍了智障老人护理设施的空间特点以及护理、运营方式，提示了建筑师应尽的责任。阅读本文可以使我们全面、生动地了解智障老人,及他们对护理、居住空间的需求，还能学习到细腻、专业的设计方法。
第一部分智障老人的居住需求及空间设计
1、老年性智障的症状和介护难度
关于智障老人的概念，不知道大家有没有在生活中接触过。这种症状在中国以前也叫做痴呆症，最常见的病症种类是阿兹海默症。说老人痴呆，听上去确实具有贬义，不太适用。日本以前也叫痴呆，现在更正过来叫智障，在台湾可能称为失智。
这种病症是1906年由德国精神病医生阿兹海默首次发现的，症状分为多个阶段，刚开始敏感多疑、主观固执、注意力不集中、有的时候情绪不稳定等等，以后就渐渐变成生活散漫、不修边幅、记忆力有障碍，严重的时候会忘记自己的姓名、住址。尤为明显的特点就是忘记刚发生的事，对于年轻时候的事却还记得。
我们有一次在台湾参观时，有一件事让我特有感触，一位老人十八岁在大陆的时候曾经是广播电视台里很漂亮的女播音员，后来去了台湾。我们参观时碰到她、和她聊天，她跟我们说起她年轻时候的事，说的特别清楚。
而且这位老人现在看上去也很漂亮、智慧，穿着也非常体面，让人无法相信她竟然患有智障。后来老人院的院长说：“你过一会儿再看看她”，随后的参观中我们又碰见她两次，她将一模一样的一段话又说了两遍，这时候我们才确信她的确是智障老人。
老人智障的病症发展，分几个阶段，开始时可能从表面看病症并不明显，但是实际上是有问题的；随着时间过去病情加重，就会有妄想和幻觉，多为被害、自责、癔病、被盗、贫穷或者夸大的妄想；再进一步发展就会生活不能自理，大小便失禁，言行失去控制，多数会有并发症，感染褥疮、肺炎、身体衰竭，直至最后病逝。
智障症的病因至今不明，尚无肯定的、十分有效的治愈方法。也就是说一旦得了这样的病是不可逆的，即便是癌症都让人觉得慢慢的可以好，只要全家人慢慢努力，就还有希望。而智障不是，老人一旦患有智障，病情只会越来越严重，即使现在看起来还不太严重，随着病情发展就会出现许多奇怪的行为，使很多家庭护理这样的老人到最后无法承受。
再看智障症的延续时间，它可以延续二十年，通常早期或者轻度的是九年，中期或者中度是五年，恶化期六年，这样漫长的病期也会给个人和家庭的精神带来沉重的负担和痛苦。中国现在有智障症患者约600万人，其中上海有18万。这些数字都在变化，可能统计的又过时了，但足以说明这个病症患者的数量非常庞大。
中国现在面临这样一种困难：政府和社会的支持还不够多，绝大多数的老人院，包括很多开发商，他们要建设的老人设施、社区，基本针对健康老人，有些可能也会接收半自理、卧床老人，但一说智障老人往往坚决不收。在这种情况下，这些智障老人成为了家庭沉重的负担，许多家庭一熬就是许多年，最后甚至濒临崩溃。
现在我们讨论智障老人的问题，一是要认识到这一问题的严重性，二是将来我们肯定、也必须要做智障老人的介护设施，三是这种设施应该是非常有技术含量的，要把这种设施设计好、设计对，才能够把智障老人照护得更好同时可以节省人力。
2、智障老人的居住需求及空间设计原则
智障老人的居住需求是什么样呢？有这么几点：首先，最理想的居住场所，其实就是自己的家。很多国外的经验证明，智障症老人如果换一个地方生活，症状就会马上加重。原因是智障老人有空间认识障碍，换一个新地方可能会完全不认得，这时老人就会特别紧张焦虑，病情便往往随之加重。
所以，智障老人比较理想的住所，其实就应该像老人自己的家，当然不是完全像住在自己家，而是说我们营造的居住环境像住宅一样、比较亲切，使老人更容易控制自身所处的环境。
其次，随着老人病情的加重不得不离开自宅时，应当在老人熟悉的地域里有对应不同健康状况的多种、连续的护理设施。老人熟悉的地域就是指老人原来居住的社区或街道，这样即便离开家，家里人也能很方便地随时照顾老人，周围的邻居也可以过来与老人交流、帮忙照顾。
不能将智障老人都关在某一个郊外环境里，而要让他们跟亲人、社区中的人能够尽可能多的交往，这样可以减缓智障症的发展速度。
多种、连续的护理设施则是指随着病情加重，可以提供不同程度护理服务的设施。以日本的连续照顾设施为例，分这样几个层次，一开始老人住在自己的住宅中，随着病症发展需要去日托中心接受日间照料，晚上依然回到自己的住宅中。病情加重之后，可能就需要进入到社区内小规模的组团护理设施，通常是几个老人共同居住，氛围和家庭很接近。
组团护理比较合适的规模是5-9人，稍微大一点设施会分更多层级，比如几个小组团形成一个大组团，并且和周围社区保持交往互动，这样的形式有利于形成邻里关系，促进人际交往。最后如果病情继续发展，再进入比较大型的综合护理设施，护理和管理更加专业化，这就叫连续的照顾，对应老人不同健康状况都有相应的照顾设施。
3、智障老人居住环境的设计目标
智障老人居住环境的设计目标，可以分为以下六项：
3.1确保老人的安全。智障老人非常容易走失、摔倒，所以居住环境首先要确保其安全。
3.2确保老人的适当活动。如果智障老人身体其他机能衰退了，身体会更加不好，要通过有益的活动使老人保持身体的机能。
3.3强化对环境的认知力和方向感，因为智障老人极易迷失方向找不到路，在设计中应当加强环境的可辨识度和方向感，帮助老人锻炼空间认知能力。
3.4提供对老人适量的刺激，给予智障老人适当尝试的机会。不能因为老人患有智障症就停止活动和尝试，应当鼓励老人参与一些社会活动、游戏活动，帮助保持其各方面能力。
3.5最大程度地强化智障老人的自律和自治。伴随病情恶化，智障症老人可能出现行为异常、举止下流等周边症状，有些患有智障症的男性老人甚至还会骚扰女性。即便这样的情况下，在约束他们的同时，也要尽可能维持他们的自律和自治性。
3.6 能应对老人不断变化的需求。智障症的病情是不断发展的，不同阶段老人的身体状态不同、症状程度不同，应当考虑到不同阶段老人的照护需要和空间需求的变化。
3.7 利用老人自带的物品或家具强调和过去的联系。老人自带的物品或家具可以随时提醒老人自己的身份，减轻身份焦虑，同时引发对过去的回忆和思考，有利于减缓记忆障碍的发展。
3.8提供社交的机会。一定的社会交往可以帮助智障老人维持语言能力、对注意力的管控等一系列机能，并激发老人的精神满足感，因此要尽可能使设计能够促进老人的各种人际交往。
3.9保护老人的隐私。许多人认为智障老人认知不清就不存在隐私了，这是不对的，智障老人同样需要一定的私密性，应在设计中注意对其隐私的保障。
4、智障老人居住环境设计对应
对应智障老人的身心特点，在居住环境设计中有如下五项要点：
4.1四季对应，增强对四季的认识。要让老人认识到当下的季节，春夏秋冬每个季节都要有各种各样相应的活动，增强对时间的认知。同时应设置能够眺望自然的空间，方便老人感受到庭院景观的四季变化。
4.2昼夜对应，增强对昼夜的认识。智障老人会有睡眠周期混乱的问题，常常晚上起来吵闹，白天却又睡觉，这样黑白颠倒是他们的常事。这样的症状对设计有什么要求呢？我们在设计中就应当让老人对白天和夜晚区别清楚、从而引导适当的行为。
比如在白天，就必须让老人起床去活动，因此起居厅等生活空间要有很好的采光，引导老人白天在这里活动；而晚上，老人应当回到自己的房间睡觉，睡眠空间就要保持较暗的光环境。在日本某个智障老人介护设施中参观时，我们发现一个奇怪的现象，老人的居室明明可以对外开窗采光，但却将房间放在一圈走廊的内侧。
经过了解，我们才明白这样做的意义：这样做是希望控制居室亮度，让老人睡觉的时候能够有特别安静的感受。而外侧的走廊在白天有很好的采光，是老人在日间来回行走的路线。走廊的灯光设计也分为两种，一种是日光灯一种是小灯，在白天，特别是阴天下雨时，会把日光灯全部打开，让老人觉得很亮、是白天，必须出来活动。到了晚上则开着很暗的小灯，老人就会意识到该睡觉了。智障老人的这些特点对建筑空间是有要求的，设计必须与之紧密配合。
4.3认知对应，增强对数字和方位的认识。智障老人对时间的认知障碍也表现对今天星期几、是几月几号比较模糊，每天过得很糊涂，因此需要特别强调当下的日期。
我们参观的日本老人院往往到处都是时钟，在墙上挂着字体非常大的日历，老人出门时会让老人把时间记录在日历上，今天出去了、什么时候回来等等，来帮助强调这种时间的概念。在空位认知上，同时在墙上、门上、地板上都需要有标记引导方向，避免老人由于无法判断方向而产生焦虑。
4.4 安全对应，出入口的提示。要增强对空间出入口的提示，帮助老人认知、把握空间。突出应当注意的门，比如居室的出入口、庭院出入口、厕所的门等。智障老人经常无法区分男女厕所，因此除了在标志上区别，还需要在地面色彩、入口的帘子等各方面进行区分，帮助老人通过自主判断做出选择。
同时要注意保证安全，遮蔽会给老人带来危险的出入口，窗和大片玻璃应该有防撞提示或用植物遮挡起来。
4.5徘徊习惯对应，引导有意义的徘徊。智障老人有一个特有习惯，就是经常在一个路径上徘徊。对应这种特有习惯的策略是不能不让他走，否则会更加焦虑。
但路的形式设计上要很注意，如果路径中有一个十字路口或者丁字路口，走到那里老人就会开始糊涂，无法判断应该往左边还是往右边，心情急躁不安，很可能会产生沮丧的情绪或者叫闹。针对这种特点可以设计一种回型的走廊，老人可以一直走下去也不会迷路，并且不需要很吃力地去选择方向。
然而，过多的徘徊会过度消耗老人的体力，导致饮食无度，产生其它的问题。因此，设计时要尽量把无意义的徘徊转化为有意义的活动，比如在回游的走廊边布置一些交往空间、安排一些桌椅，让老人可以在这里休息，或者是跟别人聊天、喝茶等，进行一些有意义的活动。
日本的回游路线的设计就是让老人在一条动线上活动，路过一些公共的空间，有一些休息的小角落，同时有看护人员坐在附近，随时提供帮助。应当尽可能使回游路线环绕不同的区域，比如在护理组团旁边又有一个组团，两个组团的走廊联系起来，回游的路线就会更丰富有趣。在经过不同区域的时候，老人的方向认知得到了加强，老人会选择自己喜欢的场所驻足、观察，也会产生对话交流的可能。
5、智障老人居住空间细节设计要求
5.1 房间入口处设计要求。在每个房间的入口处，房间门的色彩一般要进行强调，跟墙壁的色彩要分开。在美国的老人设施中有一个设计，叫记忆箱，就是把老人年轻时候的照片或者是有代表性的纪念品都贴在那里，每个老人的门前都是不同的。这样做一是老人据此可以认清自己的门，二是用这种形式唤起老人内心的一些回忆和思考。
5.2 建筑入口设计要求。设施的入口应该特别亲切，像家一样，让老人在设施里生活就像还在原来的家里，或者跟原来生活比较接近。中国住宅入口也有自己的特点，不能把入口设计得像办公楼入口一样，让智障老人感觉到像进入了一个公共空间或者医院，老人就会觉得比较恐惧不够亲切，因为老人在这里住时间会非常长，环境对他的影响是非常大的。
5.3 公共空间设计要求。即使在大型老年设施的公共空间里，也要注意设计一些小尺度的、像家一样的空间。比如在老人的餐厅中，可以设置比较像家庭中的开敞式小厨房，作为分餐，倒水、盛饭的地方。像这样的小厨房、小咖啡厅等公共空间，都会是很亲切的，尺度感比较小的，颜色也要比较温馨。
5.4 开敞空间设计要求。一些公共空间能够四通八达会提高管理的效率，比如日本设施中的一个空间,一边是餐厅，另一边是一个休息区，两个空间之间的门都尽量打开，使护理人员能同时看见、照顾到两个区域的老人。
否则，很有可能老人走到哪儿没看见，不小心摔了或者是有其他需求护理员照顾不到，因此公共空间的视线一定要保持通畅。
我们现在做设计的时候往往会布置一条走廊，沿走廊每间屋子都分隔开，比如一间管理室，一间阅览室等等，每个房间一扇门，照护起来就不太方便，管理人员照看了阅览室的老人就照看不了棋牌室的老人，看了这边的咖啡厅就看不到那边的餐厅。
这些空间在设计时应当是非常讲究的，最好视线上都是互通的，之间的隔断都能打开，至少要留有一扇窗户让护理人员可以看过来。
护理站的设计也是非常讲究的，一般采取开敞式，让护理员尽可能多地看到老人活动的情况，比如既能看见餐室老人吃饭的状况，同时又能看到走廊的状况等等。
护理员必须是一人兼顾许多方面的，而不是靠多派人力完成对各空间老人的照顾。如果稍微调整一下空间布局，让几个窗户打开或者是门窗通畅，几个空间的管理一下就能由1-2个人完成，可以大量节约劳动力。
我认为现在的建筑设计师，对智障老人的生活方式和设施中的管理方式并不是很了解，因此会设计出许多独立的小房间、比较死板的平面布局，造成工作量的增加，还会给运营管理造成很大的问题。
目前，护理劳动力是很缺乏的，随着人口老龄化，年轻劳动力会越来越少。在这种情况下，浪费很多人力，运营起来当然很难盈利。所以，我们希望通过设施的设计使管理更加高效，达到节约服务人员数量的目的。
5.5 半公共空间设计要求。半公共空间可以给老人提供相对安定、又与他人有一定交流的场所，这样的空间应该尽可能开敞设置，并且与其他空间自然过渡。
可以在公共空间边上用格栅、矮柜等分隔出半公共空间，也可以利用转角处、楼梯下的小空间，甚至可以将走廊边上凸窗的窗台或庭院边上的露台做成半公共空间。在半公共空间设置一些座椅、台面，老人就可以在这样的空间做些力所能及的事，比如叠毛巾、叠衣服、做小手工等等，让老人能够有做事的可能，同时提供大家在一起交流的机会。
5.6 居室的设计要求。在居室布置方面欧洲做的很好，会允许智障老人将原来家里的东西搬到自己的居室中，布置得好像自己的家，非常亲切。而在上海的一家投资很大，装修、家具都很高级，可以说是全国最好的福利院中，我们看到的房间却像医院的病房一样，被子、家具都是一样的，在空荡荡的房间里，老人就这样天天等着护理人员帮助做几个康复的动作，这样的生活肯定是对老人的身心状态不利的。对比我们在欧洲参观的感觉，一个智障老人身体已经很不好了，可他还是能够生活在一个像家一样的环境中，内心感到平静和温暖，真是有天壤之区别。
5.7 卫生间的设计要求。在卫生间的设计方面，有一次，一位日本老师就一个设施的平面和我们进行了探讨，提出了这样的问题：“卫生间对于智障老人来说，究竟是设在房间里好还是设在走廊里好？” “我们研究认为设在走廊里挺好的，把卫生间的门设计成这样就可以”。
可以看到，图中两间居室共用中间的厕所，并且需要走到走廊中再进入厕所。这样做的理由首先是节省空间，因为如果每个居室都设置厕所，虽然老人进入卫生间很方便，但由于厕所面积较大，导致整个房间面积较大，空间上比较浪费。
其次，把门开在走廊的好处是避免纠纷，因为如果谁把厕所弄脏了，存在记忆障碍的智障老人又坚决不承认，很可能会因此吵闹起来。并且，如果老人在走廊里活动时特别想上厕所或洗手，这时厕所单独设置居室中的话老人就必须回到自己的房间去，而这些老人往往伴随着尿频、尿急、尿失禁症，带他回自己的房间就已经来不及了。
如果走到旁边的房间想要上厕所，但那是别人家的厕所，也是不能随便进的。而把厕所门开在走廊就没有这样的问题，因为它的性质变成了公共厕所，大家都可以使用。从这里我们可以看出，在设计中有很多问题，跟智障老人的身心特点、护理方式都有极大的关系，我们要去了解这些原因，而不是想当然地照搬过去的设计。
5.8洗手池设计要求。洗手池的设置非常重要，因为它是老人和护理者经常要用到的，洗个水果、涮个毛巾都需要用到。如果厕所的门向走廊开，洗手池在厕所里，这时在房间内需要用水就很不方便，因此在房间里也需要设置洗手池。这样早晚要帮老人洗脸、刷牙，清理一下身体水池在近处就会大大提高护理效率。
5.9 户外的空间设计要求。设计智障老人使用的园林时，也有一些特别需要注意的地方。首先树木的种植，乔木要使树冠高于两米，灌木的种植高度不应超过五十公分。这样做主要是保持视线的畅通，让管理人员可以看见老人活动的状态，避免老人在植物后面倒下了却没人看见，造成救助不及时，同时也可以使向外眺望的老人有更好的视野。
庭院应当布置尺度适宜的休憩空间，环境不能太空旷，让老人毫无私密感；也不能太过复杂，让老人容易迷失。并且，由室外通往室内的门要容易识别，如果庭院周围是一大圈玻璃门窗，老人就会不知道哪个是门，产生徘徊和迷茫，不知该如何回去。庭院的后门则应当隐蔽，不能让智障老人看见，否则老人可能就会自己走出去，是很不安全的。
6、智障老人的管理需人性化
我在日本的时候曾经做过为智障老人服务的义工，只有这样近距离的观察才能充分了解智障老人，理解智障老人的护理方式。我仔细观察了饭菜的做法，发现每个智障老人盘子里的饭菜都是五样：汤、饭、菜，水果、肉类，但是每个菜的样子却是不同的，不同进食能力的老人饭菜的形式不同。
比如一个老人能力强一点可以自己给香蕉剥皮，那就让他自己剥皮，以保持他的这种活动能力。再比如一个老人咀嚼能力比较强，他的菜就做成菜叶，如果咀嚼不了菜叶才做成菜泥。汤水也有区别，如果老人喝茶的时候会呛着，就做成像果冻一样的茶冻，这样既补充了水份又不会呛到老人。
就像这样，日本的介护设施中针对每个老人制定食物方案，护理非常细腻。在这一点上中国可能还差得很远，我们要做到确实还需要一些时日。但是我们在设计上或者管理上应当朝这个方向努力，我也希望建筑师们能了解这种情况和护理方式，以便在设计上给与支持。
第二部分国外智障老人护理设施案例分析
1、普通家庭住宅改造成的老人院
我想今后中国也有可能出现这种将普通住宅改造成小规模老人院的现象。比如在自己的住宅旁边还有不住或者空着的房子，可以就近把社区里需要照料的老人聚集到这个房子里来居住、照顾他们。在日本，这样的案例很多，政府也很鼓励这样的做法。
我参观过一个日本的由普通住宅改造而成的小规模养老院，原来住着一位护士长，她退休以后就把自己的住宅改造成为一个老人院，一层给老人住，二层自己住，在一层布置有卧室、起居、餐厅、厕所等房间。
她还雇了两个人给老人们做饭、打扫卫生，看管一下老人。也会有旁边的邻居跑来跟老人下下棋，玩一玩，像志工一样。日本这个方面做得很好，很多邻居愿意到这里来为老人提供服务。
他们还向我讲述了一个智障老太太的故事。这个老人每天都会吵着要回家，老说“我要回家、我要回家”。老人院的护理员怎么办呢？说不让她回家，老人一定会心中波动，开始不高兴。所以，这个院长想了一个主意，说“你要回家啊，好，咱回家。咱们收拾东西”。
边答应边给她把衣服等用品都打包好，陪她出去，对她说“你回家了，再见，走好，要早点回来啊！”。然后就让这个老人往街上走，过一会院长就在后面派一辆车跟上，看她走累了，便突然出现在老人的面前，很惊讶而高兴地说“哎呀，你都回来了！走，我接你回去玩吧”。这样把她接回去了。
因为老人有智障症，把近事给忘掉了，只记得远事，所以她也不知道她才走了一半，以为已经回过家了，所以接她回去特别高兴，然后这一天就过去了。这样的事情几乎每天都要重复一次，她们经常用像这样的方法照顾老人，让我觉得特别感动。
再看这个老人院卧室里的厕所，是不要门的，用帘子挡一下，洗澡的空间也不必和厕所分开，只是在地面上设置了条形下水篦子。因为老人上厕所和洗澡都必须有人护理，整个卫生间面积很小，这样合并起来更方便使用，也更便于护理。
2、组团式护理院
我们再来看组团护理的这种老人设施，规模一般是住八到十个老人，有洗浴间、工作室、管理间、备用间、餐厅兼起居间以及橱柜，盥洗台、沙发等设备家具，目的是为老人营造一个像住在家里一样的环境。在这样的组团式护理院中，小小的空间就几个人，老人们能够互相认识、交流。
同时，护理人员天天跟老人们在一起，他们会很熟悉这几位老人的特点喜好、冷暖感受等等。
想象一下如果是一百多位智障老人在一个大楼里生活，彼此间交流和认识的机会就很小，护理人员也不可能对每位老人这样了解。这里的工作人员还养了一只小狗，也作为工作人员之一。小狗非常受老人喜欢，还能帮助老人保持好的精神状态，但是院长还是批评说这只小狗爱心不够，对老人不够热情。
在参观这个组团式护理院时，一张表格启发了我们。这张表格是老人们负责浇花、刷碗等工作的记录表。刚开始，护理人员把这些工作都完成了，老人们提意见说这样是“看不起我们，对我们不重视”，后来护理人员就安排老人自己完成这些工作。
这说明，护理员不能做完所有的事情，而应当让老人们适当进行劳动，这有助于老人自信心、自尊心的保持。
在一件空的居室门口院长给我们讲了一个故事，说：这里其实是一个预备间，以前住着一位老人，全体一共是九个老人住在这里的。有一天早上发现这位老人突然去世了，接到报告院长想到要马上安排这里所有的老人离开。
方法是把老人都叫到起居厅里说；今天外面有一个集会，你们快去吧！就把老人们都支开了，然后悄悄的把去世的老人运出去。
等那些出去的老人再回来的时候，本来九个人变成了八个人，但是这八个人再也没有想起过那个老人，因为智障老人们把近事给忘了，工作人员也再也没有提起那位老人，老人院就是利用这种方法不引起他们内心里的波动，使他们继续安详的生活。所以，智障老人护理院的院长，往往都是特别能干、特别有主意，特别能处理问题的女将。
我们也应该知道，智障老人的护理是一件非常难的事情，建筑和室内空间如果设计的不好，会给护理带来更大的困难。因此，我希望我们做建筑设计的人对智障老人和护理工作要有所了解。
我们对老人院的院长都非常尊重，会经常问他们在运营管理中出现过哪些问题，哪个空间最常用，哪项工作用人用的最多等等。我们在调研时也会统计比如一个护理员每天巡视房间多少次，并绘制出他的行动路线。如果我们设计的走廊特别长，护理员每天来回跑，就可能会浪费很多工作量。
结语
智障老人居住建筑的设计，与智障老人的身心特点密切相关，与护理、运营方式也有很大的关系。我们应当充分了解智障老人和护理者对空间的需求，努力使我们的设计能够帮助智障老人安全、愉悦、舒适的生活，同时协助护理者和管理者提高护理质量和工作效率。
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