社区嵌入式小规模多功能复合养老服务模式的来源

近几年来，随着“就地养老”或“在地养老”（AIP，Aging in place）理念逐步被更多的国家与地区接受，社区居家养老服务模式被更多关注，而其中社区嵌入式小规模多功能的养老服务模式越来越受到各国青睐，很多国家和地区如日本、加拿大、欧洲很多国家、中国的台湾地区等，都对此进行大量的尝试和理论研究，也新修订与颁布很多执行的法律法规。这种模式被各国高度关注普遍基于以下几个原因：

养老的地缘性文化因素作用越来越大

在社会化养老发展成熟的国家和地区早期的养老模式都是以社会中最需要照顾人群为对象，根据其数量与需要照顾的程度建设机构进行收养，也就是大家熟悉的机构养老。这种养老方式不管如何的“家庭化”和“人文化”，也不管机构多么重视老人的地区化特征，就老人需要搬离自己生活和熟悉的社区与居家环境而言，对老人来说就是新环境的再适应。

在早期这是一个不得不的选择时，老人只能被动选择，虽然很多国家依靠保险或国家税收解决老人入住大部分费用，甚至是国家或政府的评估结果决定老人需要入住机构，但这只比留在家中无人照顾或照顾不良强一些，当然对于完全失智或失能者师十分必要的，但是对于有能力选择的大多数老人而言，如果自己还有一定自我管理能力，如果社区和居家上门服务可以补足其不完整的自理功能，老人从养老文化的角度考虑是喜欢留在家中养老。而这一切是否可行取决于社区居家养老服务与其需要的匹配程度。

配合社会与社区功能的完善，养老服务成为社区配套必要元素之一

旧有的社区是群居人群集中居住后出现的商业、各项服务功能等配套需要，更多是居住者需要导致的市场化提供的出现，必然会出现配套服务不系统，部分服务滞后或不能满足需要等问题。

新型社区在构建中，不论是城镇改造，还是地产开发中的新建小区，已经会将如物业、医疗、商业、休闲、服务、运动、养生，以及养老等服务作为基础配套服务给予综合考虑，形成全龄化、功能完善，持续满足居住者各个阶段需要的社区配套综合服务体。这其中养老服务功能和配套服务，就像医疗或商业一样，一定是作为规划重点给予考虑的。

养老社会资源发展的局限性导致机构养老规模不可能无限制发展

比我国进入老龄化更早的国家和地区的经验显示了，随着老龄化和高龄化的发展，机构养老由于其养老资源占用程度最大，其按老龄化比例增长的可能性不大。

就像全国人民不能指望得病都要到三家医院看病一样，这不是三甲医院不断扩大规模可以解决和可以承受的，一定要构建医疗体系，通过疾病的急慢分治、分级诊疗等手段，建立不同医院间、医院与基层卫生机构、持续性医疗机构间分工协作机制，只有最危急重症的才有可能进入三甲医院，其余的只能通过分级诊疗模式在基层卫生机构中解决，促使医疗卫生资源配置与利用的相对平衡。

老龄化进程加剧，机构养老只能越来越负担养老中的“刚需”，更大比例进入的非完全失智失能老人、医养结合或机构长期照顾对象等都只能更多利用社区内养老资源。

就像日本，最初介护保险法将老人分为要援助和要护理两大基本类型，其中要护理的1-5级老人都有入住养老机构的资格，但是17年的介护保险实行，老人寿命延长，高老龄化程度加剧，如今的日本只有要护理4或5级才有可能入住机构，3级及以下的老人只能利用社区居家服务，当然这也给社区居家服务的专业化能力和照顾模式安全性提出了更高要求。

请高龄化趋势使得失智老人比例增加，产生更多地缘为中心的照顾需要

随着老龄化、高龄化的进程加剧，老人中认知症的发生和存在的比例会急剧增加，尽管完全失智或部分带有行为的老人集中的管理很有必要，但是对于部分轻、中度的认知症老人，如果社区内养老服务，包括喘息服务都健全的话，留在熟悉的环境中配合一定专业治疗与照顾服务对于病情的维持和减缓进展都是有益的。

医养结合和智能照顾信息平台使更多老人留在社区内养老的可能性增加

很多自理程度良好的老人入住养老机构的一个重要原因是无子女同住或子女工作较忙，担心出现问题时，身边没有可以马上提供帮助者。但是随着社区服务平台的普遍建设，这种紧急援助、呼叫应答、陪同就医、代办代缴等事务很多都在社区内得到解决，特别是社区卫生医疗和养老服务结合的医养结合服务在社区层面的开展，使得老人居家的安心感大大增加，这也使得更多老人愿意留在熟悉的社区里养老。

老人留在社区中养老，常常利用到的养老服务无外乎就是以下几种：

在家接受的服务（居家上门服务）

►  日常生活照料，如饮食、排泄等老人照料，烹饪、洗涤、清洁等生活援助

►  定期巡视与心理慰藉，包括医疗、社工等

►  上门专项照顾或护理，如上门助浴、足浴按摩、专业护理服务等

►  上门康复指导、营养指导

►  家庭病床（社区卫生服务）

到机构接受的服务（日间照料）

►  一般的日间照料服务，自主选择老人助餐（小饭桌），各种公娱活动，康复指导等活动

►  专业的日间照料，包括接受饮食、入浴等日常生活照料，参加帮助功能训练的康复或娱乐活动，服药和健康管理等

►  认知症专门的日间照料，包括认知症老人的生活协助和非药物治疗的各种功能训练活动等

短期入住（养老驿站）

►  医养结合性质的短期入住，如出院后延续护理服务等

►  喘息服务

►  社区内老人养老入住等

►  ……

社区居家养老服务由于其以社区为平台，整合社区内各种服务资源，为区内老人进行的服务，其服务呈现出多元性、复合性、容量有限等特点，传统的居家社区养老服务供给方在提供上述社区服务时多呈现以下几种情况：

► 服务小单体   这样机构服务内容相对单一，规模小，人员专业构成简单，如日本专门提供上门助浴的社区机构，国内大量以提供助餐或娱乐为主的日间照料中心等

► 服务组合体  这种方式多见于养老机构同时开设日间照料、日间照料同时开设短期入住，日间照料配合以上门服务等，这种小组合在早期的设区居家养老服务模式中非常常见。

●   如中国香港和台湾地区，特别在老龄人口密集居住地区，这种方式非常多见，因为服务提供者可以增加服务容量，提供相对的多专业服务，摊平服务成本。

●   再比如日本，由于介护保险制度规定上述服务的保险费支付水平不同，决定了不同社区养老服务配置的设施设备和人员比例要求不同，很多时候上述这些服务的提供虽然是小单体，但由于运营方是一个法人，在实际运营中也自然会将这些服务进行再组合。

●   我国很多地区，如广东、深圳、北京等地区也出现很多这样的组合方式，一种是由于运营方如养老机构在服务入住老人的同时，逐步发展到扩大到院外的服务，利用养老机构的资源服务周边社区；还有如北京的养老驿站，就是政府推动组合模式的开展。

当然，在科技养老迅猛发展的今天，以“互利网+”，或者智慧养老为特色的社区居家养老服务受到大力推崇，但其本质需要线下的服务为主，信息、科技、网络等元素是手段和很好的助力，但不是服务本质。

其实铺垫了这么多，都是为了隆重推出一个社区居家养老服务的新模式——社区嵌入式小规模多功能复合养老服务模式

很多人会说：这也不新鲜了，在日本、中国台湾等很多国家和地区，不是已经普遍存在了吗？但是，认真看过我上述介绍的读者会很容易理解我下面要说的社区嵌入式机构与上面的组合体存在本质的不同。

上面的组合体是被动组合，换句话说是业务发展需要，特别是国外的模式，均是现有的各个单项社区居家服务，再进行的服务整合，就像过去我们吃饭，要了一个菜和一碗饭，现在把菜和饭放到一起变成盖饭一样，但本质菜还是菜，饭还是饭。但是如果我们一开始就把菜和饭混合在一起呢，我们就可以变化出新的味道——炒饭，而且很省资源。明白这个道理，主动去抄一盘炒饭的意义就非常明显了，这就是主动构建新型的社区嵌入式小规模多功能复合养老方式。其本质的特征在于：

●   区域性

●   “小”规模

●   “多”功能

这里面的小和多都是相对的概念，相对于区域大小、社区配套，这种主动构建的思路既适用于老旧社区养老服务能力的升级，也适用于新建社区养老配套的规划。其构建特征还要满足如下关系，对此我们将在后面的文章中给予解读。

与时俱进，与势俱进，顺势而为，方可成事。

社区居家养老服务模式的构建中，已经有了大量国内外的实践经验，需要从理论的高度进行梳理，中国在很多方面都实现了后发先至的中国特色性发展态势，养老服务也一样，我们虚心学习，勇于实践，但也需要认真研究，踏实分析，选择更有效路径。

我很喜欢的一句话拿出来分享——做事业不是在延长线上努力，脚踩西瓜皮到哪儿算哪儿；而是以终为始，横向到边，纵向到底，不留死角，不折不扣一步步实现。

社区养老服务也一样，盘好家底，精准定位，科学规划，合理构建才能保证社区居家养老实实在在，不走过场，不浪费资源。