4月3日凌晨，乔女士家接到养老院电话，告知其母亲突然离世。然而目前乔女士一家人对其母亲离世悲痛欲绝，并且感到非常疑惑。从视频中可以得知，家属在月初还看望过老人，当时长者身体并无大碍。而这次突然离世，长者身上的淤青和受到的伤害让家属无法接受。随后家属报警，在警方调阅的监控录像中发现机构工作人员有组织的死者居住的房屋有转移物品的动作；并且警方在其屋内通过使用特殊的照明灯具发现存在血迹痕迹。
本次事件从目前视频中所获得的内容来看，已经超出了养老机构风险管理的范畴，并不是机构自身管理是否存在漏洞、服务质量是否达标等常规性缺陷，而已触犯到刑法，且性质极其恶劣。本案件目前应该还在审理过程中，笔者仅从视频中透露出的信息，给出个人观点和看法。
岗位牵制或者相互制衡是风险管理过程中非常有效且常用的一种手段，就是将一项业务或者活动通过不同部门或人员的共同参与或者复核来达到风险控制的目的。常规的做法可简单理解为申请的人员不审批、审批的人员不执行、执行的人员不记录、记录的人员不核查，通过岗位或人员之间的相互制衡来保障流程的合规性和有效性。从另一方面来看，一旦人员之间形成利益团体，通过团体系统性舞弊或违规，则会形成从流程、制度、表单方面来看合理合规，但实际操作会给机构造成巨大损失。长者在机构受虐致死事件偶尔也会发生，但从以往案例来看，大多属于机构员工个人行为，即在机构正常管理过程中，员工通过找寻管理中细微的漏洞，或者通过良好的掩饰来实施自身罪恶的行径。而在本案中，通过视频所展示出来的画面，可以看到机构众多员工分工有序的将房屋内另一位长者扶出，其他人员则有条不紊地将房屋内的物品搬离。这就是有组织、有预谋的团伙作案，这种环境一旦形成，则很难有所改善，同时会给相关人员带来极大的利益损失。而从风控的角度，需从关键岗位轮岗制度、定期利益冲突调查和外部风险评估（类似于当前的星级评定）等方式来提前应对，避免此种利益共同体的形成！
早在2013年民政部颁布的《养老机构管理办法》还是近期的更新版本，都在监督检查章节提及了主管部门应当建立养老机构评估制度，定期对养老机构人员、设施、服务、管理、信誉等情况进行综合评价等要求，以及民政部门应当建立对养老机构管理的举报和投诉制度。主管部门的定期或突击检查会对养老机构管理层形成巨大的威慑力，也能促进其合法合规；而疏于管理则会导致小的问题转变为大的事件。从本次案件的程度来看，很难相信这是一起独立的偶发事件。也许正是由于在一些小的投诉或举报没有得到及时或正确的处理，使得机构在偏离正轨的路上越走越远。
如果最终证实此次事故是由机构多数人员蓄意为之，则其负面影响应当不亚于当年的鲁山火灾。在养老产不断发展的大趋势下，竟然出现如此恶劣的刑事案件，无论是机构管理层还是主管部门的监管层都需要深刻反思。
当前，随着整个养老产业的不断发展，相关的标准在持续的颁布过程中。机构应当在当前星级评定的大背景下，将标准的要求整合在机构自身的标准化体系当中。而主管部门应当通过星级评定的测评和督导手段，不断提升机构的管理和服务质量，并在测评过程当中对发现的不符合项及时提出整改要求，并验收，切不可忽视任何暴露出的风险！【整理摘编：时英平】
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