左颈内静脉TCC坎顿的处理一例

患者老年男性，因“维持性血液透析3年，右上肢内瘘术后2月，要求拔管”而入院。

3年前，患者于外院行首次血液透析治疗，无动静脉内瘘，行右颈内静脉深静脉穿刺置管术，未成功；改行左颈内静脉TCC维持透析3年，左颈内静脉TCC术后1月余，导管CUFF脱出至今未进行处理。2月前，行右上肢自体内瘘术，术后内瘘成熟，右上肢无肿胀。正常使用2周后，要求拔管。

查体：右上肢肢体无肿胀，腕部可见内瘘手术疤痕，震颤理想。右侧胸壁无浅表静脉曲张。左侧颈部可见TCC导管CUFF脱出▼

本拟在局麻下行左颈内静脉TCC拔除术，但拔除过程中，阻力较大，牵拉导管过程中，导管尖端伴随有心脏跳动感。考虑患者有导管坎顿，遂行DSA下导管拔除术。

手术步骤

1、术前先行右上肢内瘘入路血管造影检查，见右上肢静脉通畅，右侧无名静脉与左侧颈内静脉TCC交汇处狭窄，上腔静脉通畅。

2、常规消毒铺巾，麻醉起效后，沿左侧颈内静脉入口处切开皮肤。分离纤维蛋白鞘及导管。钝性分离导管入左侧颈内静脉处，用力牵拉导管，阻力仍然较大，遂离断导管。使用血管钳钳夹住导管的一侧，防止导管脱落；从另一侧置入6F鞘管。此过程中还需注意防范空气栓塞风险。

3、DSA引导下沿6F鞘管置入0.035导丝，经左侧无名静脉、上腔静脉、右心房至下腔静脉。

4、沿0.035导丝置入6mm高压球囊导管入导管内，在血管钳钳夹助力下，置入球囊导管，但球囊导管进入约10cm时，阻力较大。考虑左侧颈内静脉TCC残端较长，不排除导管内血栓等原因导致摩擦力增加、导丝支撑力不够等问题。遂更换2.6米加硬0.035导丝，再次调整导丝尖端入下腔静脉。

5、沿加硬导丝再次置入6mm高压球囊导管，DSA引导下，将球囊导管越过导管尖端。

6、依次逐段扩张导管。扩张过程中，可见多段狭窄；压力最大打至28atm。

7、扩张结束后，轻松拔除导管。拔除后，沿导丝置入12F鞘管造影检查，可见纤维蛋白鞘影像。再次从右侧内瘘入路造影检查，见上腔静脉远心端部分狭窄，嘱患者后期定期复查。

8、术后，将拔除导管两孔侧壁剪开，见导管尖端有纤维蛋白鞘及血栓，考虑其为球囊导管通过困难的原因之一。

讨论

1、左侧颈内静脉TCC坎顿与右侧颈内静脉TCC坎顿比较，其导管走形距离更长，术中应尽可能分离深些，以缩短球囊导管在TCC内通过距离。

2、使用加硬导丝，有助于球囊导管到达TCC尖端。

3、采用逐渐后撤的方法扩张TCC导管残端。

4、导丝尖端需要入下腔静脉，以增加导丝支撑力。

5、患者TCC术后一月余，CUFF已脱出。CUFF已经失去感染屏障作用，可能会有纤维蛋白鞘与导管粘连较重，其发生导管坎顿的风险也随之增加，不可暴力拔管。

6、CUFF脱出，需要尽早处理，以保护中心静脉资源。

7、对于长期留置TCC的患者，如果无特殊情况下，建议定期到血管通路中心复查，评估外周血管条件，尽早拔除TCC导管。

8、患者上腔静脉远心端狭窄，内径约7mm，后续需要定期复查，动态观察其狭窄病变有无进展。

9、患者后期如果自体内瘘发生闭塞病变，不建议直接在超声引导下行PTA治疗，需要在DSA引导下行PTA治疗；或者在评估中心静脉通畅前提下行超声引导下PTA治疗。

10、中心静脉资源保护任重而道远，需要我们患者、家属、血透医生、血透护士、血管通路医生齐心协力，共同捍卫！

葆秀医生集团李大庆血管通路工作室，为了患者的利益一直在努力，我们的队伍向太阳!