患者老年男性,因“维持性血液透析3年,右上肢内瘘术后2月,要求拔管”而入院。
3年前,患者于外院行首次血液透析治疗,无动静脉内瘘,行右颈内静脉深静脉穿刺置管术,未成功;改行左颈内静脉TCC维持透析3年,左颈内静脉TCC术后1月余,导管CUFF脱出至今未进行处理。2月前,行右上肢自体内瘘术,术后内瘘成熟,右上肢无肿胀。正常使用2周后,要求拔管。查体:右上肢肢体无肿胀,腕部可见内瘘手术疤痕,震颤理想。右侧胸壁无浅表静脉曲张。左侧颈部可见TCC导管CUFF脱出▼本拟在局麻下行左颈内静脉TCC拔除术,但拔除过程中,阻力较大,牵拉导管过程中,导管尖端伴随有心脏跳动感。考虑患者有导管坎顿,遂行DSA下导管拔除术。1、术前先行右上肢内瘘入路血管造影检查,见右上肢静脉通畅,右侧无名静脉与左侧颈内静脉TCC交汇处狭窄,上腔静脉通畅。2、常规消毒铺巾,麻醉起效后,沿左侧颈内静脉入口处切开皮肤。分离纤维蛋白鞘及导管。钝性分离导管入左侧颈内静脉处,用力牵拉导管,阻力仍然较大,遂离断导管。使用血管钳钳夹住导管的一侧,防止导管脱落;从另一侧置入6F鞘管。此过程中还需注意防范空气栓塞风险。3、DSA引导下沿6F鞘管置入0.035导丝,经左侧无名静脉、上腔静脉、右心房至下腔静脉。4、沿0.035导丝置入6mm高压球囊导管入导管内,在血管钳钳夹助力下,置入球囊导管,但球囊导管进入约10cm时,阻力较大。考虑左侧颈内静脉TCC残端较长,不排除导管内血栓等原因导致摩擦力增加、导丝支撑力不够等问题。遂更换2.6米加硬0.035导丝,再次调整导丝尖端入下腔静脉。5、沿加硬导丝再次置入6mm高压球囊导管,DSA引导下,将球囊导管越过导管尖端。6、依次逐段扩张导管。扩张过程中,可见多段狭窄;压力最大打至28atm。7、扩张结束后,轻松拔除导管。拔除后,沿导丝置入12F鞘管造影检查,可见纤维蛋白鞘影像。再次从右侧内瘘入路造影检查,见上腔静脉远心端部分狭窄,嘱患者后期定期复查。8、术后,将拔除导管两孔侧壁剪开,见导管尖端有纤维蛋白鞘及血栓,考虑其为球囊导管通过困难的原因之一。1、左侧颈内静脉TCC坎顿与右侧颈内静脉TCC坎顿比较,其导管走形距离更长,术中应尽可能分离深些,以缩短球囊导管在TCC内通过距离。
2、使用加硬导丝,有助于球囊导管到达TCC尖端。
3、采用逐渐后撤的方法扩张TCC导管残端。
4、导丝尖端需要入下腔静脉,以增加导丝支撑力。
5、患者TCC术后一月余,CUFF已脱出。CUFF已经失去感染屏障作用,可能会有纤维蛋白鞘与导管粘连较重,其发生导管坎顿的风险也随之增加,不可暴力拔管。
6、CUFF脱出,需要尽早处理,以保护中心静脉资源。
7、对于长期留置TCC的患者,如果无特殊情况下,建议定期到血管通路中心复查,评估外周血管条件,尽早拔除TCC导管。
8、患者上腔静脉远心端狭窄,内径约7mm,后续需要定期复查,动态观察其狭窄病变有无进展。
9、患者后期如果自体内瘘发生闭塞病变,不建议直接在超声引导下行PTA治疗,需要在DSA引导下行PTA治疗;或者在评估中心静脉通畅前提下行超声引导下PTA治疗。
10、中心静脉资源保护任重而道远,需要我们患者、家属、血透医生、血透护士、血管通路医生齐心协力,共同捍卫!
葆秀医生集团李大庆血管通路工作室,为了患者的利益一直在努力,我们的队伍向太阳!
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