利妥昔单抗治疗微小病变肾病的预后指标找到了！

微小病变肾病（minimal change disease，MCD）和局灶节段性肾小球硬化（FSGS）是肾病综合征的常见发病原因，占成人原发性肾病综合征的 60%。而这也是中国肾小球硬化最主要的发病原因之一。

既往报道显示，利妥昔单抗通过直接或间接调控与T细胞的相互作用等，可有效治疗 MCD 和 FSGS 患者。可是，与膜性肾病不同，微小病变（MCD）和局灶节段性肾小球硬化（FSGS）的治疗目前没有很好的疗效预测指标。考虑到成年患者中存在大量「继发性」症状且利妥昔单抗治疗后展现结果不一，MCD 和 FSGS 的治疗尤其需要好的疗效预测指标。

既往研究表明，尿蛋白选择性指标（the proteinuria selectivity index ，PSI），即 IgG 和转铁蛋白的尿清除率的比值，可以预测儿童和成人特发性肾病综合征(NS)患者对类固醇的反应。MCD 和 FSGS 患者中，PSI≤0.20（表明中分子量蛋白流失到尿液中）与激素诱导缓解有关。

那么，PSI 是否也可以预测 MCD 和 FSGS 患者对利妥昔单抗治疗的反应呢？

2022 年 4 月，Allinovi 教授团队于 Nephrology Dialysis Transplantation 发表题为 Proteinuria selectivity index predicts response to rituximab in adults with minimal change disease and focal segmental glomerulosclerosis 的文章。 

在此研究中，作者发现，PSI≤0.20 可以有效预测成人 MCD 和 FSGS 患者对利妥昔单抗的治疗敏感性。

方法

研究回顾性分析了 29 例接受利妥昔单抗治疗且在治疗前评估其 PSI 的 MCD 或 FSGS 患者。15 例（52%）患者接受利妥昔单抗单药治疗，14 例（48%）患者同时联合激素治疗（≤0.4mg/kg/day，6 个月内减停）。

结果

在利妥昔单抗治疗 12 个月后，所有 PSI≤0.20（选择性蛋白尿）的患者均达到完全反应（CR）或部分反应（PR），而所有 PSI> 0.20（非选择性蛋白尿）患者症状都未有改善。

其中，所有 10 例「高选择性」蛋白尿（PSI≤0.10）的患者均达到 CR。对于「中选择性」蛋白尿（PSI 0.11-0.20）患者，只有 4/9（44%）的患者达到 CR（P = 0.01），5/9（56%）患者仅达到 PR（图1A）。

总体而言，17/20（85%）既往对激素敏感的患者对利妥昔单抗治疗也敏感，而仅 2/9（22%）既往激素耐药患者对利妥昔单抗敏感（p = 0.002）。

表1.根据PSI分组的MCD和FSG患者的基线特征

MCD 患者中，12/15 例（80%）达到 CR， 2/15（13%）达到 PR，1/15（7%）无反应（图1B）。在FSGS 患者中，有 2/14 例（14%）获得了 CR， 3/14（21%）达到 PR（图1C）。

图1：MCD和FSGS患者中，PSI值与患者对利妥昔单抗的反应相关

在 34 个月的中位随访（IQR 18-45）中，未发现严重不良事件。选择性蛋白尿的患者的肾功能保持长期稳定，而非选择性蛋白尿的患者肾功能显著下降，其中 3 例患进展为肾衰竭。

结论

本研究揭示了 PSI 与利妥昔单抗治疗 MCD 和 FSGS 的疗效之间的密切联系。患者基线高选择性的蛋白尿预测了达到 CR 的可能性，而 PR 与中选择性蛋白尿有关，而非选择性蛋白尿患者则可能对利妥昔单抗反应不佳。这提示患者的 PSI 值越低，对利妥昔单抗的反应越好。

既往研究认为，肾功能不全患者多表现为非选择性蛋白尿，可能与肾病综合征治疗反应不佳有关。然而，在本研究中部分患者肾功能正常，但表现为非选择性蛋白尿，对利妥昔单抗反应不佳。相反，部分肾功能低下患者表现出选择性蛋白尿，且对利妥昔单抗敏感。这表明，PSI 比肾功能指标能更为可靠地预测治疗结果。

作者：周嫄

审核：房伟伟

文档编号：CN-HLK-059

参考文献：

Allinovi M, Trivioli G, Lugli G, et al. Proteinuria selectivity index predicts response to rituximab in adults with minimal change disease and focal segmental glomerulosclerosis. Nephrology Dialysis Transplantation. 2022;37(4):789-791.