倪兆慧教授：膜增生性肾小球肾炎的临床评估

倪兆慧教授

膜增生性肾小球肾炎（MPGN）是一种组织学病变而非某特定疾病。因此，在肾活检中发现MPGN病变应该开始查找病因以明确诊断，而不是仅诊断为MPGN。

在评估有MPGN病变的患者时，第一步是根据肾活检免疫荧光显微镜检对其进行分类：

1.免疫复合物介导性MPGN：免疫荧光显微镜显示多克隆免疫球蛋白和补体染色均为阳性的患者多为免疫复合物介导性MPGN。

2.有单克隆免疫球蛋白沉积的MPGN：患者最可能有基础的克隆性B细胞或浆细胞疾病。 

3.补体介导的MPGN：C3染色阳性（或者是少见情况下C4D染色阳性）以及免疫荧光显微镜显示没有或仅有少量免疫球蛋白染色时，最可能为补体介导的MPGN。 

4.不伴免疫球蛋白和补体沉积的MPGN：没有或仅有少量免疫球蛋白及补体染色的患者最可能是内皮损伤之后修复性改变引起的MPGN。

基于分类的后续评估,下一步的评估是根据MPGN病变分类查找病因：

1.对于表现符合免疫复合物/单克隆免疫球蛋白介导性MPGN的患者，针对以下疾病进行评估： 

（1）感染：多种感染可导致MPGN。应通过血清学检查排除乙型肝炎病毒和丙型肝炎病毒感染，慢性细菌感染则应通过培养来排除，包括在有临床指征时进行血培养。在没有相应病史（如原因不明的发热、原因不明的肺部感染）的情况下我们不进行真菌检测，若患者无流行地区居住史或旅行史，也不检查寄生虫感染（如疟疾、血吸虫病、利什曼病）。

（2）自身免疫性疾病：与MPGN有关的自身免疫性疾病包括系统性红斑狼疮，偶尔还有干燥综合征和系统性硬化症。这类患者几乎都有基础疾病的相关表现，除进行狼疮的血清学检查外，在没有相应表现时不需要对干燥综合征和系统性硬化症进行评估。

（3）单克隆丙球蛋白病：应通过血清蛋白免疫固定电泳、尿蛋白免疫固定电泳以及血清游离轻链来排除单克隆丙球蛋白病。尿游离轻链无诊断价值，不需要进行该检查。可能需要进行骨髓穿刺来识别致病性单克隆免疫球蛋白的克隆（B细胞或浆细胞克隆），从而给予患者相应的化疗。然而，在没有循环单克隆蛋白的情况下，通过骨髓活检发现单克隆的检出率很低。

2.对于表现符合补体介导性MPGN的患者，我们会评估补体替代途径激活的情况。

我们建议测定C3、C4、CH50（可以衡量经典补体途径的激活情况）和 AH50（可以衡量补体替代途径的激活情况）。所有补体介导性MPGN患者都应接受补体因子基因突变和等位基因变异型的遗传学分析，以及针对补体调节蛋白（如H因子和I因子）自身抗体的检测，包括检测C3致肾炎因子（C3NeF），还要接受攻膜复合体血清水平检测。

3.对于表现符合MPGN但没有免疫球蛋白或补体沉积的患者，可以针对慢性血栓性微血管病的病因（如血栓性血小板减少性紫癜、溶血尿毒综合征）以及抗磷脂抗体综合征进行评估。

组稿/排版：黄瑞

审校：武多先