2015（0103）自动化腹膜透析的新应用

倪兆慧,金海姣.自动化腹膜透析的新应用［J/CD］.中华肾病研究电子杂志,2015，4(1)：10-13.

自动化腹膜透析的新应用

倪兆慧 金海姣

【摘要】自动化腹膜透析（APD）具有血流动力学稳定、无需抗凝、容量控制和溶质清除能力强、操作简便、安全易行、显著改善患者生活质量等优势，尤其适用于高转运或高平均转运、持续非卧床腹膜透析（CAPD）时溶质清除不充分、 CAPD反复腹膜炎的患者。APD可作为紧急透析方式，适用于急性肾损伤（AKI）、终末期肾病(ESRD)的紧急透析、腹膜透析患者腹壁疝术后过渡期、难治性充血性心力衰竭、中毒、急性胰腺炎、高热或低体温、肝功能衰竭、液体及药物输入等。此外，APD是ESRD儿童理想的肾脏替代治疗方式。

【关键词】自动化腹膜透析；急性肾损伤；终末期肾病；难治性充血性心力衰竭

New applications of automated peritoneal dialysisNiZhaohui, Jin Haijiao. Department of Nephrology, Renji Hospital, School ofMedicine, Shanghai Jiaotong University,Shanghai 200127, China

Corresponding author: Ni Zhaohui, Email:[e-mail]

【Abstract】Automated peritoneal dialysis (APD), with advantages includinghemodynamic stability, no need for anticoagulation, strong volume control andsolute removal ability, simple operation, safe and easy, and significantlyimproving quality of life, is especially suitable for patients with high orhigh-average peritoneal transport, insufficient clearance of solutes incontinuous ambulatory peritoneal dialysis (CAPD), or recurrent peritonitis inCAPD. Moreover, APD can serve as an emergent dialysis mode suitable for acutekidney injury (AKI), urgent dialysis of end-stage renal disease (ESRD),refractory congestive heart failure, poisoning, acute pancreatitis,hyperpyrexia or hypothermia, hepatic failure, temporary dialysis duringpostoperative period of herniorrhaphy in peritoneal dialysis patients, and anew route of drug administration and liquid infusion. Besides, APD is an idealrenal replacement therapy for ESRD children.

【Keywords】Automated peritoneal dialysis;Acute kidney injury；End-stage renal disease；Refractorycongestive heart failure

自动化腹膜透析（automated peritoneal dialysis, APD）泛指采用自动化循环机进行腹膜透析治疗的任何透析形式。根据腹膜透析操作执行的方法不同，APD分为间歇性腹膜透析（intermittent peritoneal dialysis, IPD）、持续循环腹膜透析（continuous cycling peritoneal dialysis, CCPD）、夜间间歇性腹膜透析（nocturnal intermittent peritoneal dialysis, NIPD）、潮式腹膜透析（tidal peritoneal dialysis, TPD）和持续流动式腹膜透析（continuousflow peritoneal dialysis, CFPD）等。与持续非卧床腹膜透析（continuousambulatory peritoneal dialysis, CAPD）不同，APD利用患者整晚的休息时间自动进行腹膜透析，因此患者白天可自由安排日常活动，更有助于患者重返社会。

一、自动化腹膜透析发展回顾

APD于20世纪60年代初由Fred Boen首次描述。1966年，Norman Laker发明出能够检测进入腹腔透析液容量的循环机，即APD自动化循环机的前身。随后APD技术不断发展，并逐渐引入IPD、CCPD、TPD等模式。目前， 加拿大腹膜透析的患者中＞60%的患者采用APD模式［1］，在美国这一比例＞70%［2］。APD的生活方式指征不断扩大，对于学龄儿童、白天需要工作或自由活动的患者、依赖他人行腹膜透析的患者、在小型私人医院行腹膜透析的患者、乃至任何不想手工行腹膜透析的患者，APD均可适用。此外，APD的医疗指征也不断扩大，尤其适用于高转运或高平均转运、CAPD溶质清除不充分、CAPD反复腹膜炎的患者。因此，APD具有广阔的应用前景。

二、自动化腹膜透析的新应用

APD具有血流动力学稳定、无需抗凝、操作简便、安全易行、显著改善患者生活质量等优势,因此，APD在急性肾损伤(AKI)、终末期肾病(ESRD)的紧急透析、腹膜透析患者腹壁疝术后过渡期、难治性充血性心力衰竭、中毒、急性胰腺炎、高热或低体温、肝功能衰竭、液体及药物输入、ESRD儿童透析治疗等新领域中具有潜在的应用价值。

（一） 自动化腹膜透析在治疗急性肾损伤中的应用

AKI患者通常一般情况较差、常合并营养不良、血流动力学不稳定，对血液透析或其他治疗和操作耐受能力差。应用APD治疗AKI具有操作简单、安全易行、容量控制和溶质清除能力强、无需抗凝、血流动力学稳定等优势，并可通过床边穿刺置入无袖套临时腹膜透析管进行临时透析，尤其适用于AKI合并血流动力学不稳定、营养不良等的危重症患者［3］。尽管传统观点认为腹膜透析与血液透析相比溶质清除能力较弱，但研究表明，AKI时腹膜透析每周尿素清除指数Kt/V应达到2.1以上［4］，目前文献报道中采用大剂量腹膜透析治疗AKI时基本均能达到这一标准［5-6］。Gabriel等［5］的一项前瞻性研究发现，应用大剂量持续性腹膜透析可以有效清除毒素、控制容量、纠正水、电解质和酸碱平衡紊乱，是治疗AKI的有效方式。Ponce等［6］对143例行延长每日血液透析或大剂量腹膜透析的AKI患者进行比较，发现尽管前者较后者血清肌酐、尿素氮、碳酸氢根浓度更快恢复正常、KT/V值更高、超滤量更大，但两者ICU住院天数、肾功能恢复率、长期透析率、住院期间死亡率均无差异。Chionh等［7］对24项研究中1 556例AKI患者进行系统回顾，也认为腹膜透析和血液透析治疗AKI患者的死亡率无统计学差异。因此，APD可作为一种新的安全有效的治疗AKI的透析模式。

（二）自动化腹膜透析在终末期肾病患者紧急透析中的应用

传统观点认为，应于腹膜透析管置入术2周后开始腹膜透析，以减少腹膜透析相关并发症的发生率、提高技术生存率和患者生存率，因此限制了腹膜透析在紧急透析情况下的应用。目前紧急透析多采用临时中心静脉置管行血液透析，然而临时中心静脉置管可显著增加患者发生感染和血栓的风险［8］。APD对腹腔压力影响小、对切口愈合影响小、能够有效减少腹膜透析相关并发症，可以在腹膜透析管置入术后即时开始透析，因此可用于ESRD患者的紧急透析。Povlsen等［9］对277例ESRD患者研究发现，腹膜透析管置入术后即时开始APD与术后2周开始CAPD相比不增加患者死亡率。Ghaffari等［10］比较117例ESRD患者行紧急血液透析、紧急腹膜透析、计划血液透析、计划腹膜透析的住院率和住院时间，发现各组均无统计学差异，但紧急腹膜透析能够有效避免中心静脉插管行临时血液透析发生菌血症和形成血栓的风险。Sunita等［11］的一项单中心研究对紧急腹膜透析进行探讨，发现紧急开始行APD的患者中，90 d后仍有72%的患者进行腹膜透析，表明采用APD进行紧急透析仍有较高的技术生存率。上述研究表明，术后即时开始APD作为ESRD患者的紧急透析方式具有可行性。

上海交通大学医学院附属仁济医院肾脏科对657例ESRD患者进行回顾性研究,将其分为腹膜透析管置入术后7 d内、8~14 d、14 d后开始行透析治疗3组，比较各组导管相关并发症发生率、腹膜炎发生率、技术生存率、患者生存率等。研究纳入APD患者121例，其中101例APD患者在腹膜透析管置入术后7 d内开始腹膜透析。研究发现，各组间导管相关并发症发生率、腹膜炎发生率、技术生存率、患者生存率均无统计学差异。因此，认为ESRD患者可采用APD作为紧急透析模式［12］。但这一结论尚需大型前瞻性多中心临床研究进一步证实。

（三） 自动化腹膜透析在腹壁疝修补术后过渡期透析中的应用

腹壁疝是腹膜透析患者常见的并发症，其治疗一般需要外科手术修补。既往为降低腹腔内压力、促进切口愈合，腹壁疝修补术后过渡期常采用血液透析。而采用APD作为腹壁疝修补术后过渡期的透析方式，可精确控制腹膜透析液流量，在保证腹膜透析充分性的同时，可最大限度减少腹腔内存留腹膜透析液，同时由于患者采取仰卧位，可将腹腔内压力降至安全范围，在不影响切口愈合的同时，能够避免临时中心静脉插管行血液透析发生菌血症和深静脉血栓的风险。Shah等［13］对腹膜透析合并腹壁疝行腹壁疝修补术的患者进行系统回顾发现，术后24 h后即可行APD，并可于术后3~4周改回CAPD，不增加腹壁疝复发或腹膜透析液渗漏的发生率，无需临时血液透析过渡,表明APD用于腹壁疝修补术后过渡期的透析治疗具有可行性。

上海交通大学医学院附属仁济医院肾脏科对45例ESRD行腹膜透析合并腹壁疝患者进行研究，其中所有患者实施腹壁疝无张力修补术，术后24 h后即行APD，平均随访（29±21）d，随访中84.4%的患者术后继续行腹膜透析治疗，无患者出现腹壁疝复发或腹膜透析液渗漏，表明术后过渡期内使用APD具有良好的安全性，并能够有效避免使用临时替代性血液透析时并发症的发生［14］。但目前仍缺乏关于APD用于腹壁疝修补术后过渡期透析后腹壁疝的远期复发率的大型临床研究。

（四） 自动化腹膜透析在难治性充血性心力衰竭中的应用

充血性心力衰竭发病率高、预后差、对生活质量影响大，目前的治疗方法主要包括限制水钠摄入、应用利尿剂、RAAS系统阻滞剂等，但上述方法控制容量作用有限，且常导致有效循环容量下降、肾脏灌注不足、损害肾功能，进而加重循环系统损害。应用APD治疗难治性充血性心力衰竭，能够平稳而有效地改善液体潴留、减小低血压发生风险、同时纠正电解质紊乱和肾功能不全，有利于难治性充血性心力衰竭患者的远期预后。

1.自动化腹膜透析在难治性充血性心力衰竭容量控制中的应用: 研究表明APD在充血性心力衰竭中能够有效控制容量、减轻水肿程度、改善心衰症状。Rosado等［15］认为，对难治性充血性心力衰竭患者采用持续腹膜透析、对1型或2型心肾综合征患者采用间歇性腹膜透析，有助于控制容量、减轻水肿程度、改善心肾功能、减少用药数量、降低住院时间，改善患者生活质量。Mehrotra等［16］对7项研究进行Meta分析，发现充血性心力衰竭患者经腹膜透析治疗后心力衰竭症状明显缓解，65%的患者心功能由NYHA Ⅲ~Ⅳ级改善至Ⅰ~Ⅱ级，90%的患者活动能力得到改善。Davies等［17］对10项研究近300例难治性充血性心力衰竭患者进行回顾，认为应用腹膜透析可以改善利尿剂抵抗、缩短住院时间、具有较高的成本-效益比。Courivaud等［18］对126例合并利尿剂抵抗的充血性心力衰竭患者进行回顾性研究也支持这一观点，即腹膜透析能够有效控制容量、改善心功能改善、缩短住院天数。但上述研究均为回顾性研究，且样本量有限，具有局限性，结论尚需进一步大型前瞻性多中心临床研究证实。

2. 自动化腹膜透析在难治性充血性心力衰竭合并电解质紊乱中的应用:应用APD治疗充血性心力衰竭可同时纠正高钾血症、低钠血症等电解质紊乱。由于腹膜透析约50%的水分清除是通过毛细血管内皮细胞的水通道蛋白（aquaporin）介导，此时不伴有钠离子的清除［19］，因此腹膜透析最初60~90 min内主要以水分清除为主。APD腹膜透析液交换次数多、留腹时间短，故对钠离子的清除较少，在有效清除容量的同时不增加难治性充血性心力衰竭患者低钠血症的发生风险［20］

3. 自动化腹膜透析在难治性充血性心力衰竭合并肾功能不全中的应用：Ruhi等［21］研究认为，高容量负荷时应用腹膜透析不会造成肾灌注不足，因此不会引起残肾功能损害，相反，高容量负荷时应用腹膜透析还可以缓解静脉压升高引起的肾脏灌注不足，改善肾脏血流动力学，在一定程度上改善肾功能。但这一结论尚有待大型临床研究证实。

4.自动化腹膜透析与血液透析治疗难治性充血性心力衰竭的比较：研究表明腹膜透析和血液透析均能够有效减轻充血性心力衰竭患者容量负荷、改善水钠潴留症状、改善患者心功能。Koch等［22］对66例腹膜透析和57例血液透析患者进行比较，发现两组6个月内死亡率无明显差异，但中心静脉插管行血液透析患者发生菌血症的风险较高。而通过自体动静脉内瘘进行血液透析对血流动力学影响大，易加重心脏舒张功能障碍、加重左室肥大。应用APD治疗难治性充血性心力衰竭，血流动力学相对稳定，不加重心脏负荷［15］。目前尚无比较腹膜透析和血液透析治疗难治性心力衰竭的远期生存率和生存质量的大型前瞻性临床研究。因此，治疗难治性充血性心力衰竭时，应根据患者血流动力学情况、血管条件、是否合并消化系统慢性炎症、腹部手术史、当地医疗条件等情况个体化选择透析方式。

（五）自动化腹膜透析在终末期肾病儿童患者中的应用

APD是ESRD儿童理想的肾脏替代治疗方式。儿童的腹膜表面积约为成人2倍，因此ESRD儿童应用APD溶质清除率高。同时，APD血流动力学相对稳定、对儿童的生长发育影响较小，有利于ESRD儿童的长期预后。此外，APD技术简单、安全、易操作，利用夜晚休息时间自动进行透析，患儿可以有规律地上学及参加正常的社会活动，有利于患儿的身心发展。因此，APD在ESRD儿童患者透析治疗中具有明显的优势。

（六）自动化腹膜透析在其他领域中的应用

APD用于中毒的患者，可有效移除相对分子量＞10 000的毒素。APD作为一种腹腔给药的途径，可用于全胃肠外营养治疗时液体和药物的输入。此外，APD还可以用于急性胰腺炎、高热或低体温、肝功能衰竭等情况。

尽管近年来APD技术迅速发展，但目前对APD的认识仍不完善。例如，APD的药代动力学与传统CAPD明显不同，但目前尚缺乏指导APD患者用药的大型临床研究；此外，尚无大型临床研究比较IPD、TPD、CCPD等不同APD模式的疗效及明确不同模式APD的适应征。因此，尽管APD在AKI、ESRD的紧急透析、腹膜透析患者腹壁疝术后过渡期、难治性充血性心力衰竭、中毒、急性胰腺炎、高热或低体温、肝功能衰竭、液体及药物输入等特殊医疗问题及ESRD儿童透析等新领域具有良好的应用前景，其临床应用仍有待更多大型多中心前瞻性临床研究加以完善。

参考文献(略)

倪兆慧,金海姣.自动化腹膜透析的新应用［J/CD］.中华肾病研究电子杂志,2015，4(1)：10-13.