肾血管性疾病（RVD）仍是继发性及难治性高血压的一个主要病因。大多数病例与纤维肌性或动脉粥样硬化性病变有关，但还有很多其他病因，包括动脉夹层、支架闭塞，而血栓疾病也可导致相同的综合征。近期的一些研究强调，在降压药物治疗期间，肾脏可耐受中等程度的血流减少，旨在控制血压的药物治疗是相对安全的。几项针对中度RVD的前瞻性试验未发现血管内血运重建对中度动脉粥样硬化性疾病的重大获益。然而，单纯药物治疗很难控制高危和进展性肾血管性综合征，联合肾动脉重建效果更好。当前，治疗复杂性高血压的医生应熟悉肾血管性高血压的发病机制、影像学检查技术和合理的治疗方法。
许多血管阻塞性病变可导致RVH综合征。在一般人群中，这些病变占所有高血压病例的1%~2%，在65岁以上人群中可达6.8%，占年轻的继发性高血压病例的5.8%。动脉粥样硬化性肾动脉狭窄（ARAS）和纤维肌性发育不良（FMD）占绝大多数，但临床医生必须警惕表1中总结的其他可能的病因，例如医源性的肾动脉疾病，如血管内主动脉支架移动，阻塞肾动脉节段，或肾动脉支架放置在分支血管的开口处导致分支血管闭塞。
必须要强调的是，上述对RVD患病率的估计是基于影像学检查，而不是基于临床或血流动力学意义。RVD的临床表现差异很大，如图1所示。许多病变仅对血流动力学产生极小的影响，临床上没有症状，直至进展到“临界”水平才与加压机制激活和/或引发炎症或缺血性损伤有关。
研究显示，导致肾灌注压下降的闭塞性RVD可升高全身血压，这在很大程度上源于Goldblatt 和Loesch在20世纪30年代的研究。对此现象的研究导致了肾素–血管紧张素–醛固酮系统（RAAS）的发现，RAAS可激活多种加压途径（图2），包括外周血管收缩、钠潴留、血管重构、其他加压机制激活（包括内皮素和交感-肾上腺素能途径）和炎症。
有几点值得特别强调。第一，人体研究提示，足以诱导肾素释放的血管阻塞需要使狭窄后肾脏的灌注压降低至少10~20 mmHg（或比主动脉压低20%）（根据跨狭窄压力梯度评价）。压力要降低这么多，通常需要血管腔的横断面阻塞远大于70%。对此观察的一个重要推论是：在狭窄病变两侧检测不到压力梯度说明不太可能存在RVH。
第二，尽管狭窄后压力降低且肾血流减少30%~40%，但组织氧合和肾实质保存完好，正如临床研究所显示的那样。这说明正常供给肾的大量血流与肾的滤过功能有关。这种血流量正常情况下远远超过肾内代谢过程对氧的需求。因此，许多无进展性肾损害的患者能够耐受药物治疗产生的全身血压降低，以及肾动脉压降低和血流减少等。因此，许多仍未被检出的RVH患者，可以仅用降压药物治疗，尤其是在仅一侧肾脏受累的情况下。
第三，肾脏要保持功能和活力最终需要充足的含氧血液。当灌注减少超出狭窄后肾脏的耐受能力时，组织会出现明显的缺氧，进而激活肾内的氧化应激和炎症损伤途径，如图3所示。
此外，需要强调的是：一侧肾脏狭窄后灌注减少，激活RAAS系统，导致对侧肾脏经受高灌注和肾小球高滤过。因此，对侧肾脏参与了RVH和进展性肾损伤的病理生理机制。
根据这些观察，要减轻RVH患者对侧肾脏的超滤过，减少蛋白尿，理想的做法是应用血管紧张素转换酶（ACE）抑制剂或血管紧张素受体阻滞剂（ARBs）抑制RAAS。值得注意的是，FMD患者很少发生肾实质纤维化，除非合并夹层和/或导致肾梗死的血栓形成。这些观察提示，重构机制和狭窄后肾脏损伤某种程度上与动脉粥样硬化性环境本身有关。
RVD会出现各种临床表现，如图1所示。在个体患者中识别这些表现及其进展构成了治疗RVD的框架。RVD的症状可从轻至重度高血压到循环充血和肾功能衰竭不等。许多动脉粥样硬化性RVD患者是在因为其他需要鉴别的原因进行血管造影时偶然发现的。这类患者往往通过单纯的药物治疗即有效。随着肾脏灌注减少越来越严重，其他加压机制的激活有时可产生严重且快速的血压升高，导致在已有原发性高血压的基础上加速了靶器官损害。在左心室功能不全的患者中，水钠潴留可引起循环充血和肺水肿，尤其是在双肾受累和肾实质消失时。
RAAS的长期激活参与了左心室异常重构的发生（可导致心功能不全）。这些进程会强化形成反馈环，导致肾脏及心肌损害随时间推移会加速进展。最终，长时间的血流减少及组织缺氧产生不可逆的肾损伤和纤维化，常称为“缺血性肾病”。
RVD的确定在于要证明大血管闭塞性病变，因此这要依赖影像学检查。数字减影血管造影是描述这些病变特征的金标准，但这是有创检查且费用昂贵，通常在要进行血管内手术（包括扩张术和支架植入术）时使用。
无创血管成像的主要优点在于，使用多普勒超声检查、CT血管造影及磁共振（MR）可多次检测和精确地诊断评价。肾脏双向多普勒超声检查是一种优异的初诊成像工具，可提供结构及功能评价。某些病例在做动脉造影之前，为了更好地确定血管的解剖结构、肾功能特征及异常，可能需要加CT和/或MR血管造影检查。其他可供选择的造影技术包括包括动脉内血管成形术，很大程度上取决于每例患者的特殊临床目标。
与所有形式的高血压一样，管理RVH的总目标也是降低与血压升高相关的发病率与死亡率。另一目标是保护双肾的循环与功能。如前所述，许多加压途径，包括RAAS系统在内，在狭窄后压力降低及血流减少后被激活，而肾脏本身对此可以很好地耐受。因此，应用降压药物既可有效降低血压，又对狭窄后肾脏的不良影响极小。
许多人会说，几乎所有的患者第一步均应采用最佳药物治疗。对最佳药物治疗有反应，或无反应，往往是决定采用图4中介入策略的一个重要因素。
患者选择。应综合药物治疗与血运重建手术来控制血压。对于较年轻的FMD受试者（他们中的许多人需要终生治疗），单纯进行经皮肾动脉血管成形术来尝试肾动脉血运重建可能会减少对现行药物治疗的需求，同时风险很低。对于年龄较大的ARAS受试者，血运重建通常需要植入支架才能产生疗效，受到的限制也较多，因此对降压药物治疗的需求不会减少太多。对最佳药物治疗有反应，或无反应，往往是决定采用图4中介入策略的一个重要因素。
RVH的药物管理。所有的RVH患者都应进行ACE/ARB治疗吗？因为RAAS激活在RVH的发生中具有关键作用，凭直觉，这些药物似乎应是首选的治疗。总的来说，RVH治疗经验丰富的权威专家倾向于把RAAS阻滞剂纳入用药方案，尤其是对单侧RVD患者。如果且在发生原因不明的GFR消失时，尤其是在血容量减少的情况下，谨慎的做法是停止RAAS阻滞，至少暂时停止。在这些情况下，GFR恢复是个重要线索，即肾血管损害的程度已达到临界水平，可能必须要考虑肾动脉重建了。
因为动脉粥样硬化性疾病是一种全身性疾病，故RVH患者应常规用他汀治疗和改善生活方式（包括拒绝烟草制品）。
管理RVH的一个重要因素涉及到评估长期治疗过程中血管病变进展的风险。20世纪90年代ARAS患者使用高精度多普勒超声的前瞻性试验表明，治疗3~5年后，30%~50%的受试者发生了有意义的进展。
RVH管理中的肾动脉重建。血管内介入技术的成功是管理血管疾病的一个重大进展。现在绝大多数的重度ARAS和FMD患者都可能恢复血管的通畅性。植入支架对ARAS患者是必要的，其相关的长期通畅率也大于单纯的血管成形术。有选择的、血管闭塞性疾病进展的患者可从恢复肾动脉血流中显著获益。
植入支架后的随访与疾病复发。尽管恢复了主干血管的通畅性，但随访1年后，高达14%~18%的受试者可发生再狭窄。随访建议包括监测超声，以及血压和肾功能。有些医院支持在植入支架后使用几个月的抗血小板药物（如氯吡格雷），尽管支持这种做法的数据有限。
血运重建后何时才能从中获益？这个问题是血管内治疗争议的核心。治疗途经或针对病情复杂的肾病患者的治疗必须个体化，包括密切关注肾病进展的时间进程、影像学检查以及与临床表现的综合征之间的联系。目前认为，血管完全闭塞或近乎完全闭塞、超声示高阻力指数≥0.8、明显肾萎缩（<7 cm）、分裂核扫描示无肾功能和/或严重白蛋白尿的患者血运重建后的预后较差。预测血压改善和肾功能恢复获益的指标很大程度上取决于疾病的持续时间。一般来说，急进型高血压发生的越早，患者从植入支架恢复血管通畅中的获益就越大。
RVH的综合管理和未来的方向。当患者GFR下降或有高度血管风险时，谨慎的做法似乎是通过肾动脉多普勒超声或CT血管造影检查肾脏的循环和解剖结构，确定是否存在RVD及其严重程度、是单侧还是双侧，以及肾脏的相对大小和功能特征。应根据需要逐步给予降压药物治疗，使个体的血压达标。这通常应包括可阻滞RAAS的药物，同时还要在决策中评价是否需要进一步考虑RVH的诊断及介入治疗。如果可达到目标血压，且肾功能仍然稳定、充足，则从进一步研究中获益的可能性很小。
尽管如此，临床医生仍有义务识别这种患者，随访其疾病是否发生进展。如果不能轻易达到充分的血压控制和/或发生了“高危”的临床综合征及难治性高血压、进行性肾功能障碍和/或循环充血，则我们强烈推荐进一步查明和恢复肾血管供应。专门管理复杂高血压的临床医生将比以往任何时候更多地被要求在管理RVH中权衡潜在获益与风险。
翻译：聚焦高血压编辑部
审校：卢永昕 华中科技大学同济医学院附属协和医院
Source: Herrmann, S.M. and S.C. Textor, Current Concepts in the Treatment of Renovascular Hypertension. Am J Hypertens, 2018. 31(2): p. 139-149.
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