欧洲透析工作组关于终末期肾病患者抗栓治疗的立场和建议

编者按：很多需要透析的慢性肾脏病患者合并心血管病，大约40%的血液透析患者和30%的腹膜透析患者合并动脉粥样硬化性心脏病，1/5的血液透析患者合并房颤，15%的腹膜透析患者存在心律失常。

透析患者不仅血栓栓塞风险增高，也有较高的出血倾向，因此这类患者有各种需要抗凝治疗的适应证。

然而， 目前很少有随机对照试验在透析患者中评估抗血小板和（或）抗凝治疗的安全性和有效性。因此，心血管指南和肾病指南在此方面的建议都比较模糊，通常忽略了这个患者群体。

近期，欧洲透析工作组总结了这方面的最新证据，鼓励临床医生根据不同情况选择各种抗栓策略，以尽可能降低血栓栓塞风险的同时减少出血。

在总结不同临床状况下需要肾脏替代治疗的慢性肾脏病（G5D-CKD）患者中各种抗栓治疗策略的正反面后，欧洲透析工作组作出了以下立场和建议。

1、合并房颤的G5D-CKD患者的抗凝治疗

1）维生素K拮抗剂（VKA）

对于合并房颤的G5D-CKD患者，2018年欧洲心脏病学会（ESC）建议医生和患者一起商量是否应用VKA。对于出血风险不是特别高且能确保对国际标准化比值（INR）监测依从性良好、同时被认为有生存获益证据的患者，应考虑给予华法林治疗。

2）直接口服抗凝剂（DOAC）

DOAC包括达比加群、依度沙班、阿哌沙班和利伐沙班。

肾内科医师可能会对真实世界研究很感兴趣，因为这些研究提示，KDIGO对于阿哌沙班的立场可能太过保守。实际上，在可应用全剂量DOAC的患者中，血栓栓塞事件和死亡风险明显降低，而出血风险并未增加。目前有两项随机对照研究正在合并房颤的透析患者中对比评估阿哌沙班和VKA，预计于2019年年中完成，或许会改变临床实践。

2、不同状况下的抗血小板治疗（单药或双联治疗）

1）心血管病一级预防

在G5D-CKD患者中，欧洲透析工作组不建议应用单一抗血小板药物进行一级预防，因为没有获益证据，而且有出血风险升高的安全性问题。他们认为，这一观点也适用于无症状性心血管病患者。

2）心血管病治疗

对于有症状性心血管病的G5D-CKD患者，除非随机对照试验证实应用抗血小板治疗的潜在获益超过其出血风险，否则不建议给予抗血小板治疗。不过，近年来观察性研究显示，G5D-CKD患者置入冠脉支架后，接受至少6个月的双联抗血小板治疗有获益；另外，阿司匹林单药用于心血管病二级预防也有获益证据。这提示，如果不遵循目前的一般人群指南，可能会导致治疗不当。

3、三联抗栓治疗（双联抗血小板 口服抗凝药）

临床医生会面临以下三种情形：1）出血风险极高时，应避免三联抗栓治疗，仅建议一种口服抗凝药物和一种P2Y12抑制剂联合应用12个月；2）出血风险较高（超过血栓栓塞风险），可考虑先三联抗栓治疗1个月，然后用上述双联抗栓方案治疗至1年；3）血栓栓塞风险为主时，三联抗栓治疗应该用至6个月，然后上述双联抗栓策略治疗至1年。

每个研究人员都应该接受目前的情况：将普通人群中的适应证外推至G5D-CKD患者中是没有明确限制的，血液透析患者可能会从特别的、不同的治疗建议中获益。这似乎是“循证”迷宫中的一条死胡同，可能只有好的随机对照研究才能解决。

4、肝素治疗（普通肝素vs低分子肝素用于急性冠脉综合征或静脉血栓栓塞）

肝素治疗最可怕的并发症是出血，而接受普通肝素或低分子肝素治疗的终末期肾病患者中出血风险会明显增加。

一项纳入7721例G5D-CKD患者的大规模回顾性研究显示，在初始皮下注射依诺肝素和普通肝素的患者中，严重出血风险和静脉血栓栓塞风险均无明显差异。

这些证据提示，ESC关于急性冠脉综合征的指南太严格了，因为该指南排除了低分子肝素在这种临床情况下的应用。

根据SWEDEHEART注册登记研究结果，欧洲透析工作组认为，在合并急性冠脉综合征的透析患者中，普通肝素和低分子肝素都没有得到充分应用。

（凯德传媒编译）