国际前沿 | 国际肾脏与单克隆免疫球蛋白工作组发布最新MGRS专家共识

北京大学人民医院肾内科   编译 : 梁耀先

文章背景

《Nature Reviews Nephrology》杂志今年1月份发表了最新的具有肾脏意义的单克隆免疫球蛋白病（MGRS）专家共识。该共识由来自北美、欧洲、澳大利亚等多个国家的专家学者组成的国际肾脏与单克隆免疫球蛋白工作组（IKMG）讨论制定，对MGRS的定义、分类、诊断流程等进行了更新。

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MGRS的定义

自IKMG在2012年提出MGRS的概念后，各国学者对MGRS的认识逐渐深入，对于既往一些有争议或模糊的概念也有了更清晰的界定。最新的专家共识将MGRS定义为B细胞或浆细胞克隆性增殖未达到恶性血液病的诊断标准，但其产生的单克隆免疫球蛋白直接或间接导致了肾脏损伤。根据最新定义，除了常见的意义未明的单克隆免疫球蛋白病（MGUS）相关的肾损伤外，冒烟型骨髓瘤、冒烟型华氏巨球蛋白血症、单克隆B淋巴细胞增多症（MBL）所致的肾损伤也属于MGRS的范畴。此外，低侵袭力的慢性淋巴细胞白血病（CLL）以及某些惰性淋巴瘤如边缘区淋巴瘤、套细胞淋巴瘤、MALT淋巴瘤引起肾脏损伤时也被归为MGRS。上述疾病在没有肾脏受累时仅需要密切监测，而一旦出现了单克隆免疫球蛋白相关的肾损伤则需要积极治疗。当然，当这些B细胞或浆细胞克隆性疾病进展至恶性血液病（如多发性骨髓瘤、华氏巨球蛋白血症、进展期CLL或恶性淋巴瘤）时，则不再称其为MGRS。

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MGRS的分类

最新专家共识对MGRS的疾病分类基于肾活检的免疫荧光检查和电镜超微结构。首先，根据免疫荧光肾脏有无单克隆免疫球蛋白沉积可将MGRS分为单克隆免疫球蛋白沉积和非单克隆免疫球蛋白沉积两大类。单克隆免疫球蛋白沉积所致的MGRS根据其沉积物的超微结构不同又可分为有序沉积和无序沉积，有序沉积包括纤维丝样沉积（单克隆免疫球蛋白相关淀粉样变性、纤维样肾小球病）、微管样沉积（免疫触须样肾小球病、I型和II型冷球蛋白血症肾损害）、结晶体或包涵体样沉积（轻链近段肾小管病、晶体储积性组织细胞病、晶体型冷球蛋白肾损害）；无序沉积主要包括单克隆免疫球蛋白沉积病（MIDD）、增生性肾炎伴单克隆免疫球蛋白沉积（PGNMID）以及其他一些少见类型（如某些单克隆免疫球蛋白相关的抗GBM病、膜性肾病等）。非单克隆免疫球蛋白沉积相关的MGRS发病机制主要是单克隆免疫球蛋白引起的补体调节异常，包括单克隆免疫球蛋白相关的C3肾病和血栓性微血管病。

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MGRS的诊断

MGRS的诊断有赖于肾脏病理，对于临床疑诊MGRS的病例，首先需要评估肾活检的必要性。如果临床医师认为肾活检的获益大于风险，则建议肾穿刺活检，进行光镜、荧光、电镜检查，并结合患者的病史及实验室检查做出诊断。对于一些复杂病例，可能还需要借助其他诊断方法，如免疫组化、流式细胞术、质谱分析等。确诊MGRS后，还需要对致病的单克隆免疫球蛋白进行鉴定，血和尿的蛋白电泳、免疫固定电泳是临床常用的查找单克隆免疫球蛋白的方法。血清游离轻链敏感性高，且可以用来评估治疗效果，在临床中已经得到越来越多的应用，但要注意肾功能及检测方法对结果的影响。需要指出的是，只有肾脏中沉积的单克隆免疫球蛋白与血和/或尿中的一致时，MGRS的诊断才能成立。最后，还要寻找MGRS背后的“元凶”，即产生致病性单克隆免疫球蛋白的血液系统疾病。需要骨髓穿刺活检进行形态学、免疫分型、细胞遗传学等检查，必要时可借助全身影像学检查寻找更多血液系统疾病的证据。

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小结

MGRS属于肾脏病与血液病的交叉领域，肾损害由血液系统疾病产生的单克隆免疫球蛋白直接或间接引起。除常见的MGUS肾损害外，最新专家共识将B淋巴细胞增殖性疾病所致的肾损伤也纳入到MGRS的范畴，使MGRS的定义和内容更丰富。MGRS的诊断依赖肾活检病理，免疫荧光发现肾脏单克隆免疫球蛋白沉积对诊断具有重要意义，且血液中能检出与肾脏中一致的单克隆免疫球蛋白。在某些情况下（如C3肾病和血栓性微血管病），肾脏虽无直接单克隆免疫球蛋白沉积的证据，但血液中存在单克隆免疫球蛋白，且推断肾脏损伤与其有关，也可诊断为MGRS。一种MGRS可由不同的血液系统疾病引起，而这些疾病的治疗和预后都不尽相同，因此，最新专家共识强调了查找潜在血液系统疾病的重要性，其中最有意义的检查是骨髓穿刺。一旦确诊MGRS，则需要积极启动治疗以避免或延缓肾脏进展至ESRD，主要是针对引起MGRS的克隆性浆细胞或B淋巴细胞增殖性疾病进行治疗。本专家共识并未对MGRS的治疗作出推荐，在实际工作中需要血液科医师和肾脏科医师共同商讨决定。

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文献来源

Leung N, Bridoux F, Batuman V, et al. The evaluation of monoclonal gammopathy of renal significance: a consensus report of the International Kidney and Monoclonal Gammopathy Research Group. Nat Rev Nephrol. 2019. 15(1): 45-59.

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