编者按：近期，许多热心网友私下里问我们许多关于自体内瘘狭窄的问题。比如：自体内瘘狭窄分为几种情况？自体内瘘狭窄的原因？自体内瘘狭窄了应该怎么办？自体内瘘狭窄了应该外科开放手术还是微创腔内介入治疗（PTA）……
鉴于此，我们将陆续推出系列文章《自体内瘘狭窄那些事儿》。今天呢，我们先讲讲自体内瘘狭窄的分型及处理。
在临床中，血管狭窄是动静脉内瘘最常见的并发症，也是造成动静脉内瘘血栓形成、最终丧失功能的主要原因。也是最困扰我们血透患者的血管通路难题。由于各部位狭窄原因及处理不同，我们一般将自体动静脉内瘘狭窄分为四型。
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吻合口近端的狭窄（Ⅰ型）
位于动静脉吻合口及距离吻合口2cm范围内的静脉血管是AVF最常见的狭窄部位，占自体动静脉内瘘狭窄的75%左右。
在临床上，可以见到患者透析时血流量不足，动脉压频繁报警；如果动静脉穿刺点的距离较近，也会出现透析再循环。查体时，可以见到患者的震颤减弱、内瘘杂音不响亮。搏动增强试验时可以看到患者的搏动增强不明显。
对于Ⅰ型狭窄的处理，目前有两种观点，一种观点主张进行微创介入治疗。其理由是：保留患者穿刺血管长度，理论上可以无限的保持其内瘘通畅，只要有足够的Money。另一种观点多主张进行狭窄部位近心端重建。其理由是此处狭窄复发率高，复发时间也很短。同时，如果吻合口角度较大，导丝不能通过，会造成操作失败。此外，由于此处狭窄大多数病例均为纤维性狭窄，其血管内膜组织需要使用高压球囊或者切割球囊反复多次扩张。（具体内容可以详见浙江大学邵逸夫医院叶有新教授主编《血液透析血管径路的建立与维护新进展》 P146及四川省人民医院何强教授主译《透析血管通路中的患者安全》P134）
对于这种Ⅰ型狭窄，我们的观点：如果患者近心端重建术后，不影响患者穿刺血管长度，我们推荐进行开放手术。如果患者血管资源有限，近心端重建术影响患者血管穿刺长度，导致穿刺困难，我们推荐进行微创介入治疗。
此外，Ⅰ型狭窄有时也会同时合并吻合口动脉瘤，对于这种狭窄合并动脉瘤的患者，我们主张进行开放手术：可以选择动脉瘤切除 狭窄段切除 重建吻合口；也可行动脉瘤侧壁切除术 狭窄段切除术或补片术 端端吻合术。
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穿刺回血部位狭窄（Ⅱ型）
此种狭窄与透析时反复穿刺血管损伤有关。
▼可以多处血管狭窄
▼也可血管狭窄与动脉瘤同时存在
关于Ⅱ型狭窄的处理，无论国内还是国外的专家、教授，都主张进行首选腔内介入治疗，尤其是多发性狭窄，腔内介入治疗有其不可替代的优势。
但对于狭窄扩张后反复复发，或者用球囊无法扩开的狭窄，可以考虑用外科手术方法。
此外，关于Ⅱ型狭窄的形成原因中，需要格外关注一个原因。近年，腔内介入治疗方法全面推广，对于一些由于Ⅰ型狭窄导致内瘘成熟不良的患者，其内瘘静脉段成熟不良，内径扩张不理想，在选择介入入路时，如果操作粗暴或者选择的静脉入路血管内径过小，可能会发生因为入路选择原因导致的Ⅱ型狭窄。
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与深静脉连接处的狭窄
（Ⅲ型狭窄）
Ⅲ型狭窄是指自体动静脉内瘘相关的深静脉狭窄，最常见于头静脉弓狭窄、胸廓出口综合征及导管相关的无名静脉狭窄及上腔静脉狭窄。
这类狭窄多与其解剖特点有关， 以头静脉弓狭窄为例，在上臂头静脉-肱动脉内瘘中，其发生率约为39%。在处理上，由于开放手术风险较大，且透析患者无法耐受开胸手术，多首选腔内介入手术。
尤其是无名静脉、上腔静脉等狭窄，更是主张进行腔内介入治疗。这种患者，尤其是闭塞患者由于侧枝循环建立以后，血运丰富，一旦开胸，往往术中大出血、休克等风险巨大。可谓“上台容易下台难”。
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动静脉内瘘供血动脉的狭窄
（Ⅳ型狭窄）
这种狭窄病变多见于合并有动脉病变的患者，在建立动静脉内瘘以前，往往出于亚临床狭窄，此时可以没有临床表现。建立内瘘通路以后，其对血流量的需求增加，其亚临床的动脉狭窄就会表现临床症状。可以是内瘘流量不足，也可是肢体末端手缺血。
除了糖尿病、高血压等原因导致的动脉病变以外，也有一些特殊情况导致的桡动脉狭窄，比如冠心病患者行桡动脉入路导致的桡动脉狭窄、长期拄拐导致的腋动脉狭窄、不规范的内瘘介入操作导致的桡动脉损伤导致的继发性狭窄、反复桡动脉抽血气导致的桡动脉损伤、血管夹压力选择不当导致的桡动脉损伤甚至闭塞、前臂中段内瘘时筋膜或肌腱压迫导致的桡动脉近心端狭窄、标准内瘘时桡动脉分支处理不当导致的桡动脉近心端狭窄……
以桡动脉入路冠脉造影为例，其并发症可能有桡动脉或尺动脉穿孔、桡动脉痉挛、导丝或导管导致的桡动脉夹层、桡动脉假性动脉瘤（PA）、桡动脉闭塞等
对于Ⅳ型狭窄，首选治疗方案是腔内介入治疗。
— 结语 —
对于自体动静脉内瘘相关的血管狭窄，其形成机制、处理方式、预后等比较复杂，因为篇幅关系，不能逐一阐述。
对于其治疗方法，选择PTA还是开放手术，这是个问题。PTA的缺点是复发率高，一年内约有55-75%的患者复发。因此，有的专家认为：对于吻合口处狭窄（即Ⅰ型狭窄）的病例，内瘘重建是最简便、最有效、远期通畅率最高的方法（具体内容见北京海淀医院王玉柱教授主编《血液净化通路》P102）。如果患者在3个月内需要进行2次以上的腔内介入治疗，在病情许可的情况下，建议进行外科手术治疗（具体内容见上海中医药大学附属曙光医院叶朝阳教授主编《血液透析血管通路技术与临床使用》P76）。在第一版的中国血液透析用血管通路专家共识 (第 1 版)中，专家组的建议如下：对于发生在动静脉吻合口或近吻合口静脉侧者可选择外科手术或经皮血管成形术；发生在穿刺部位优选 PTA。
无论PTA还是外科手术，对于内瘘血管狭窄，我们期望达到以下目标：PTA:6个月时50%的血管通路可以继续使用（证据）；术后残余狭窄不超过30%且无生理指征的狭窄。外科手术：1年时50%的血管通路可以继续使用（观点）（具体内容见北京大学王海燕、王梅主译《慢性肾脏病及透析的临床实践指南》P486）
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