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(教学病例）
75 岁女性, 2018年8月因发烧就诊，胸部 X 光和CT 显示她的右下叶有一肿块。怀疑患有肺脓肿并接受了抗生素治疗，但她的发烧一直持续。第一次入院做支气管镜检查并诊断为小细胞肺癌（SCLC）。出院四天后，再次出现发烧和不适，血清 C 反应蛋白 (CRP) 升高至 11.4 mg/dl，第二次入院。胸片显示右下叶肿块减小，没有肺炎的表现。入院后患者发热仍然持续，Scr 从1.06 mg/dl（第1天）迅速上升到3.51 mg/dl（第10天）。尿检显示 1 蛋白和 1 的潜血。入院10天后，MPO-ANCA 滴度为 82.4 U/ml（正常< 3.5 U/ml），抗GBM抗体滴度为 4.6 U/ml（正常范围，< 3.0 U/ml）。第 12 天，Scr 升高至 4.26 mg/dl。开始激素冲击治疗（甲基强的松龙 1000 毫克/天 X 2天）。在第 14 天做肾活检。
既往史：慢性阻塞性肺病和高血压
社会史：53 年来每天抽大约两包烟，2 年前戒烟
药物史：茶碱，沃诺拉赞，氨氯地平，噻托溴铵水合物/盐酸奥达特罗
实验室检查：
1
免疫荧光
均为阳性
2
光镜
有轻度肾小球毛细血管内增生，未见新月体形成。弥漫肾小管变性、萎缩，部分肾小管中存在细胞碎片。间质有坏死性血管炎和弥漫性炎症细胞浸润
3
电镜
未做
Q
诊断与鉴别诊断？
诊断与随访
诊断考虑为
ANCA相关的显微镜下多血管炎
随访
患者接受皮质类固醇冲击治疗后，改为口服泼尼松龙 30 毫克/天。发热消失，血清 CRP 和Scr 水平改善，MPO-ANCA 滴度下降，然后出院。
第二次出院仅7天后，患者因呼吸困难第三次入院。体检血压为 146/84 mmHg，脉搏 108次/分钟，呼吸频率 24 次/分钟，通过非循环呼吸器面罩以 10 l/min 吸氧时氧饱和度为 85%。胸部听诊，双侧有粗糙的湿啰音。X 线和 CT 显示双肺下野有磨玻璃影。
入院后，患者频频咳血，临床诊断为弥漫性肺泡出血 (DAH)，再次开始激素冲击治疗。治疗后，需氧量从 10 l/min 降至 5 l/min，呼吸困难和血痰也部分改善。第三次入院后4天，实验室检查显示MPO-ANCA滴度从82.4下降至13.2 U/ml，但抗GBM抗体滴度从4.6上升至43.3 U/ml。由于第二次出院后血清肌酐水平保持在 2.12 mg/dl，因此没有再做肾活检。鉴于 MPO-ANCA 滴度较低且抗 GBM 滴度高于先前在她第二次入院时确定的滴度，我们推测 DAH 可能是与抗 GBM 相关，而不是 MPA。因此在激素冲击治疗后进行了血浆置换。五次血浆置换后，氧饱和度增加到 95%，胸部 X 线检查结果有所改善。
AKI和DAH治疗期间，由于患者日常生活活动和体能状况恶化，无法接受针对SCLC的化疗，导致肿瘤逐渐生长。三次入院时的胸片变化如下
患者的整个治疗过程如下
拓展
1.本病例显示一个序贯性的发病过程：肺癌-ANCA相关性血管炎（AAV）-抗GBM病。
· 到目前为止，虽然有数据显示恶行肿瘤的病人中AAV的比例比正常人群高，但没有更广泛的证据。虽然恶性肿瘤的副肿瘤综合征会释放体液介质，例如激素和激素样肽、细胞因子等，可能会触发 ANCA 的产生，但缺乏十足的证据
· 虽然 ANCA 对抗 GBM 疾病的具体贡献尚未可知，但有一种假设：当被 ANCA 激活时，中性粒细胞释放活性氧和溶解酶，对周围组织造成损伤。在这个过程中，GBM的表位被暴露，从而诱导抗 GBM抗体的产生
· 至少在动物试验方面，发现与正常肾脏相比，预先通过免疫产生MPO抗体的大鼠，肾小球病变更重，小球内fibrin沉积更多
2. ANCA 和抗 GBM 抗体的共存还是比较常见的
· 最初的研究发现，5% 的 ANCA 阳性患者的抗 GBM 抗体检测呈阳性，而 32% 的抗 GBM 抗体阳性病例的 ANCA 也呈阳性
· 北医的研究进一步发现67名抗GBM疾病的患者中，24% 的血标本可识别完整的MPO，63% 可识别 13 种MPO线性肽中的至少一种。说明MPO和α 3(IV)NC1这两个抗原之间有一些共通点
· 需要用超越一维的思路去看待抗 GBM 疾病
上期发散性思维的问题
IgG的四种亚型中，哪两个几乎不参与补体的激活？
回答
IgG3是最有效的补体激活剂，其次是IgG1, IgG2和IgG4基本不能激活补体
本期发散性思维：
与单纯ANCA相关性血管炎（AAV）和抗GBM疾病相比，ANCA 抗GBM双阳性的患者临床特征有何相似及不同之处？
参考文献
1.J Med Case Rep. 2021 Feb 1;15(1):30
2.Am J Pathol. 1996 Nov;149(5):1695-706
3.Rheumatology (Oxford). 2004 Dec;43(12):1532-5
4.Clin J Am Soc Nephrol. 2016 Apr 7;11(4):568-75
5.Kidney Int. 2017 Sep;92(3):544-546
By 肾世风云·Haiyang
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