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(教学病例）
54岁亚洲女性，肾功能不全，无明显既往病史，患者无口干、眼干症状，抗SS-A 和抗SS-B 抗体均为阴性
体检：一切正常
实验室检查：
· sCr1.2 mg/dl；尿蛋白 0.5 g/gCr，尿糖 ，血尿 -；尿 β 2 -微球蛋白 32.7 μg/ml（正常范围 0-0.29 μg/ml）
·有正常阴离子间隙代谢性酸中毒：碳酸氢盐 20.9 mmol/l，尿 pH 持续 >5.5
· 血清 IgM 716.6 mg/dl（正常范围 50-269 mg/dl），IgG 和 IgA 水平正常
· 丙氨酸转氨酶 25 IU/l，γ-谷氨酰转移酶 39 IU/l
1
荧光
均为阴性
2
光镜
肾小球基本正常，间质有中-重度炎症细胞浸润（40%）伴中度间质纤维化、小管萎缩（20%）和轻度小管炎，炎症细胞多为淋巴细胞和浆细胞
3
电镜
未做
Q
诊断与鉴别诊断？
诊断与随访
诊断：特发性小管间质性肾炎 (TIN)
随访：
· 考虑为药物诱发，因为她有时服用透明质酸片，但是药物诱发的淋巴细胞刺激试验为阴性
· 患者接受强的松（40 mg/d）治疗，尿糖改善，β 2 -微球蛋白和 sCr 逐渐降低。由于副作用，强的松迅速减量并在 3 个月后停药
· 在停药7个月后，再次出现糖尿，sCr、血IgM 和尿β 2 -微球蛋白水平逐渐升高。实验室检查显示轻度蛋白尿 (0.69 g/gCr)、阴离子间隙代谢性酸中毒正常、低钾血症 (3.8 mEq/l)、低磷血症 (3.1 mg/dl)、高磷尿（肾小管磷酸盐重吸收百分比，50.4%）和泛氨基酸尿 ·患者接受第二次肾活检
2
光镜
与第一次活检结果相似，小管和间质仍有严重的炎症细胞浸润、小管炎（60%），其中约20%为浆细胞、80%为淋巴细胞；有60% 的小管萎缩和间质纤维化
IgG4 免疫组化显示为阴性
IgM（粉红色） CD138 （棕色）双重染色显示：间质浸润细胞多为分泌IgM的浆细胞（>21个/HPF）
由于患者的肝酶水平较高，进一步检查发现抗线粒体M2抗体阳性，肝活检符合原发性胆汁性胆管炎（PBC）（图e显示非化脓性破坏性胆管炎）；肝脏中也有大量IgM/CD138双阳性的浆细胞浸润（图f）
诊断：IgM 阳性浆细胞浸润的小管间质性肾炎（IgMPC-TIN）
随访：
·再次接受强的松 (45 mg/d) 和熊去氧胆酸治疗。尿糖消退，尿β 2 -微球蛋白和血IgM 水平降低
IgMPC-TIN
· IgMPC-TIN是个病理学诊断，有小管间质性肾炎，浸润的细胞为IgM阳性的浆细胞，所以需要做IgM CD138双染来证实（如下图）
· 需要注意的是常规免疫荧光染色无法清楚检测到间质中的IgM阳性细胞，需要用石蜡切片 抗原修复 免疫组化来显示间质中的 IgM 阳性细胞
· 下图比较不同TIN中IgM CD138双阳性细胞的比例，包括IgMPC-TIN (n=13，图A), IgG4-RD (n=12，图B), TIN with Sjӧgren’s syndrome (n=15，图C), 以及otherTIN (n=17，图D)
· ROC 曲线分析显示浸润IgM 浆细胞>13/hpf，曲线下面积为 0.99，诊断IgMPC-TIN的敏感性和特异性分别为 100%和 93.2%
· IgMPC-TIN患者的临床表现：远端肾小管酸中毒 (100%)，范可尼综合征 (92%) 和抗线粒体抗体 (82%)，以及血IgM升高。往往伴有其他器官受累，包括肝脏和唾液腺，有些病例与原发性胆汁性胆管炎/干燥综合征重叠
· 治疗：对糖皮质激素敏感，但部分病例缓解后也会复发；有报道熊去氧胆酸可降低原发性胆汁性胆管炎中的血IgM 水平，因此它可能减少IgMPC-TIN病例中 浆细胞浸润，从而防止 TIN的复发
· 下表显示血IgM、 sCr、尿β 2 -微球蛋白以及尿糖可以用来评判IgMPC-TIN 病例的治疗效果有
上期发散性思维的问题
轻链淀粉样变（AL）和轻链沉积病（LCDD）的肾小球病变在电镜下有何区别？
回答
· 电子致密物沉积部位：AL 多为系膜区、GBM vs LCDD的系膜区、GBM内侧
· 电子致密物形状：AL 为无规则的直径8−12 nm的纤维丝vs LCDD的点状、胡椒粉状
本期发散性思维：
除了IgMPC-TIN外，浆细胞浸润为主的小管间质性肾炎还有哪些常见的鉴别诊断？
参考文献
1. Kidney Int Rep. 2020 Jun 18;5(9):1576-1580
2. J Am Soc Nephrol. 2017 Dec;28(12):3688-3698
By 肾世风云·Haiyang
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