徐菁菁 副主任医师
温州医科大学附属眼视光医院视光学专科副主任医师，美国、新加坡访问学者，国际角膜塑形学会亚洲分会资深会员。从事眼视光学临床和教学十余年，擅长疑难医学验光，老视渐变镜验配，软、硬性角膜接触镜验配，双眼视功能异常的诊断和处理
前不久，“视光菌”邀请我分享一些临床视光诊疗过程中的典型疑难病例。着手开写的时候却发现，10多年从事视光门诊的经验，真正令我印象深刻的病例最终多以器质性眼病而告终，可惜的是一些复杂的检查结果并没有保存完整。
视光学领域中两个比较特殊的领域“角膜接触镜”和“双眼视”方面的典型病例，相信很多同仁在不少会议或微信平台上都进行过分享。我在这里选了5个因视力问题而就诊的病例分享一下诊疗心得，毕竟视光门诊碰到的绝大多数患者都是从视力问题开始首诊的。
思考一：
针孔视力明显提高就一定能排除器质性病变吗？
例1: 这是一个多年前的病例，那时我刚参加工作不久，至今还记忆犹新。一名40多岁的妇女因高血压在某附属医院就诊，由于血压控制后仍主诉视物模糊，请求眼科会诊。验光时发现患者裸眼视力和矫正视力都只有0.1，但针孔视力却可以达到0.8。
接诊的那位医生是我的同学，就和我探讨这个问题：这个患者眼前、后节看起来似乎没有问题，针孔视力有明显提高，是不是屈光检查不准确？我一听，很有把握地说那应该还是屈光的问题，我可以再帮她仔细查一下。
病人检查结果如下：VAsc OU 0.1, OU +0.50DS = 0.1，PH = 0.8+!正常范围眼压，眼前节（-），视盘无水肿，C/D = 0.2， 盘沿无切迹，中心凹反光（+）。经沟通后行睫状肌麻痹验光，当时预想矫正视力应该会有所提高。但结果却令我诧异，睫状肌麻痹后：OU +2.25DS = 0.1，PH = 0.8+。
这样的结果让我百思不得其解，理论上不是说针孔视力提高提示存在未矫正的屈光不正吗？那这种情况如何解释呢？
我求助眼底内科医生，OCT检查结果正常。经验丰富的林医生帮我检查了病人，说眼底看起来基本正常，但感觉视盘颞侧盘沿似乎颜色稍淡，建议做个视野。最终视野结果竟然是双眼管状视野，只残存中心很小范围的视野，这才解释了她为什么用针孔镜后视力有显著提高。
虽然事情过去多年，但这个病例却时时提醒我，在临床眼视光工作中不要照搬书本的理论知识，对于患者不合理的临床表现或检查结果一定要追根溯源。
总结：针孔镜提高视力往往有一定限度，因为它是通过缩小入瞳光阑来减小视网膜上像的弥散斑从而提高视锐度的。本例中视力从0.1提升到接近1.0超出了针孔镜的光学原理所能解释的范畴，而且屈光度基本全矫后视力仍无提高，因此需要查找原因。
思考二：
矫正视力一直不好的患者是正常的吗？
例2：上个月就诊的一位30岁青年，因考驾照体检视力不达标来就诊。自诉以往矫正视力就不太好，只有0.8。主觉验光：OD -6.00DS=0.6, OS -5.50DS=0.5,HT：映光对称；CT：基本不动。裂隙灯：双眼前节（—），眼底：C/D≈0.2，FLR (+)。
患者平时常戴眼镜，而目前矫正视力比以往又略有下降，虽然在体征上并未发现明显异常，总觉得不放心。
跟患者沟通后我建议其做了眼压和视盘OCT，眼压 OD 13.7mmHg, OS 13.2mmHg，显示部分盘沿视神经纤维层变薄，遂又开了视野检查，结果显示双眼象限性视野缺损。考虑须排除颅内病变对视觉传导通路的影响，建议预约神经内科行磁共振检查后再来复诊。
图 | 该患者检查结果（徐菁菁医师提供）
总结：这种患者比较容易漏诊，因为屈光度高，既往矫正视力不好，患者感觉此次矫正视力不理想似乎也没什么。根据我们的经验，对于平时戴镜矫正的近视患者，即使原镜度数存在一定误差，一般均能达到双眼0.8的矫正视力。由于我对主觉验光准确度比较有把握，现在患者眼部检查体征与视力结果不匹配，故考虑进一步检查以消除疑虑。
思考三：
难以解释的单眼矫正视力欠佳是弱视吗？
下面几个例子是眼视光门诊中并不少见的情况，但因为有一定的代表性，所以我也进行了总结。
例3：一位33岁男性患者前来复诊。一个月前曾因驾照体检视力不达标来我院就诊，当时检查记录显示VAsc: OD 1.2; OS 0.5；主觉验光: OD +0.25DS=1.2; OS -0.50DC*130=0.6；CT: 正位，裂隙灯：双眼前节（—），眼底：C/D=0.3, FLR(+)。
患者未觉近期左眼视力有明显下降，接诊医生未找到左眼矫正视力欠佳的原因，遂转诊至眼底内科。OCT、VEP等均未示明显异常，故暂时未予处理，嘱定期随访。
此次再来就诊时，我重新做了检查，VAsc: OD 1.2; OS 0.5-2，主觉验光: OD +0.50DS=1.2； OS -0.75DC*130=0.6+2，余查体同前。与患者沟通后建议先戴镜矫正，试戴10分钟后无不适。
但是他的一句话引起了我的注意“医生，我现在觉得左眼清楚多了”。于是重新为他查了戴镜视力，发现了令人惊讶的结果：VAcc：OD 1.2，OS 1.2 -2。
总结：这是一个比较极端的例子，屈光参差量很小，而双眼视力差距较大，甚至一眼矫正视力欠佳。但细想也容易解释：在屈光不正中，斜轴散光对视力的影响最大，看远和看近都模糊，且其右眼为低度远视，常处于调节状态，而调节的支配是双眼的，0.50D的离焦使得左眼视力更更加下降，右眼长期清晰，左眼长期模糊而处于相对抑制的状态。
相信大家在视光门诊中也经常碰到一些患者，单眼矫正视力会相对弱一些，例如一眼矫正到1.0，一眼只能矫正到0.8。排除验光的误差因素和弱视的诊断依据外，往往要考虑患者是否存在长期一眼清晰一眼模糊的情况，例如原处方一眼过矫或欠矫较多，屈光参差较大等。可建议患者配镜矫正并常戴后1月或3月复诊，就会发现之前矫正不上去的那只眼能很轻松地看到1.0了。
例4：一位12岁男孩，7岁时就曾在我院就诊，当时采用阿托品进行睫状肌麻痹后验光：OD +7.75=0.40，OS +8.00=0.20。远用处方：OD +6.75=0.40，OS +7.00=0.20。10岁时处方：OD +4.50/-0.50X180=0.80，OS +5.75/-0.50X180=0.6。患者一直坚持进行弱视训练。此次检查结果： OD +4.75/-0.75X180=1.0-；OS +5.50/-0.75X12=0.60。HT：角膜映光对称；CT: 不动。
考虑到患者一开始就不存在屈光参差，而左眼矫正视力却一直低于右眼，有不合理因素。查Worth 4点：2点，左眼抑制。同视机：主观斜视角：+4°，客观斜视角：+3°，远、近均无立体视，4△BO试验（+）。诊断为单眼注视综合征（微斜视）。嘱全天戴镜即可，停做训练，建议日后高考填报志愿时避免选择对立体视要求较高的职业。
总结：屈光不正性弱视通过配镜并常戴往往能达到较好的治疗效果，如果长期戴镜后视力无法提高应查找原因。微小角度斜视临床上并不少见，会造成单眼轻度弱视，但该种弱视进行视觉训练没有明显效果，还是应及时诊断并与家长进行良好沟通，以免家长和孩子投入过多精力并对预后抱有过高期望。
例5：一位15岁女孩，5岁时在我院就诊记录：检影：OD +2.50DS； OS -0.25DS；CT: 正位，使用阿托品眼膏后：OD +4.00/+0.50X90=0.50，OS +1.50/+0.50X90=1.0。当时予配镜矫正：OD +2.50, OS PLANO。8岁时复诊记录，主觉验光（小瞳）：OD +1.50=0.90，OS +0.50=1.20。此次复诊自诉戴镜不适，不太喜欢戴眼镜，原镜一年前在当地更换，为：OD +1.00DS=1.0，OS -2.75DS=0.5+。
检查：主觉验光 OD +1.25=1.0，OS -3.50=1.2。CT: 外隐斜@ 远/近，右眼小瞳检影接近+2.00D，怀疑存在潜伏性远视，予双眼赛飞杰（盐酸环喷托酯）进行睫状肌麻痹后：OD +3.00/-0.50X2=1.0，OS -3.50DS=1.0。予处方：OD +2.75DS=1.0, OS -3.50DS=1.0（试戴无不适），嘱即日起常戴镜，不适随诊，半年常规复诊。
总结：此类患者在临床上也不少见，该患者的情况比较典型，初始检查时屈光参差量为2.50D，而现在屈光参差量为6.25D。对于一眼近视，一眼中、低度远视的屈光参差患者，如果远视眼未全矫或患者不常戴镜，远视眼屈光度往往相对稳定，而近视眼屈光度却进行性加深，导致参差量越来越大，且眼位常趋于外隐斜甚至间歇性外斜。而且远视眼欠矫的状况下，患者反而容易感觉戴镜不适。其远视眼未全矫的典型表现为远视眼矫正视力低于对侧眼，检影屈光度高于主觉屈光度。对于这类患者，应在双眼睫状肌麻痹情况下尽量全矫，以避免近视眼进展过快。
思考四：
关于工作中的一些思考
临床上矫正视力不佳的病例不一而足，其原因也复杂多样，其中相当一部分患者可能存在器质性病变。
对于直接来视光门诊就诊的患者怎么判断是屈光因素本身所致还是具有器质性病变呢？将验光结果与眼科检查结果相结合，看体征是否能解释矫正视力的下降是非常重要的环节。因为绝大多数人的双眼矫正视力应达到正常且一致，除非存在长期的双眼屈光度不平衡和单眼像的模糊。
另外，在矫正患者屈光不正时，应根据情况采用不同方法尽量放松调节，实现双眼平衡。对于矫正视力不佳的患者，下弱视的诊断须有诊断依据，真找不到原因先矫正屈光不正总是没错的，就像例3的患者。
根据以往美国视光协会（AOA）关于弱视的诊断指南，屈光不正性弱视（双眼视力不佳），通常散光超过2.5D，远视超过5.0D，近视超过8.0D。而屈光参差性弱视，至少散光参差超过1.5D，远视参差超过1.0D，近视参差超过3.0D，这属于最低标准。根据我们的经验，假如屈光参差者好眼屈光度为低度屈光不正，通常远视参差3.0D或以上，近视参差5.0D或以上才会引起明显的弱视。
对于眼视光行业从业人员来说，视力无小事，我们应尽己所能为患者提供最适合的处方，让他们拥有清晰的视力。对视力不佳的患者，要仔细分析可能存在的问题并进一步究其病因。只有这样，才能最大程度地避免漏诊和误诊。
从这一点来说，眼视光医师依靠自己的医学背景和医学思维，能结合眼科检查和验光的结果为患者提供比较全面的评估并作出合理分析，医院平台也为许多检查提供了技术支持。
当然，我国的现状是，眼视光医师的数量严重不足，绝大部分的验光工作目前由验光师承担，在保证验光结果准确的前提下，掌握一定的医学诊疗原则和思维至少能够判断哪些患者需要去医院就诊再予配镜，而哪些患者可先戴镜观察，从而为患者提供更好的服务。
事实上，我们有不少患者就是从眼镜店或下级医院转诊过来的，也说明这一点已经被越来越多的视光从业人员所重视并实践，充分体现了其对患者负责的态度。
视觉健康问题量大面广，我国民众的视觉健康需求非常巨大。需要我们眼视光医师、眼视光师、眼视光技师、验光师共同携手为之努力。
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