摘要：目的 研究额外侧入路与翼点入路的应用解剖，为临床治疗鞍区病变选择合适的手术入路提供理论指导。方法 模拟额外侧入路与翼点入路手术操作，在手术显微镜下对12例福尔马林固定的国人成人湿性头颅标本进行解剖，通过Ammirati、Bernardo创建的手术显露分级体系进行量化，比较比较两种手术入路的显露范围，探讨二者的适应症及优缺点。结果 额外侧入路手术显露分级评分60(69.8%)比翼点入路52(60.5%)高。结论 与翼点入路相比较，额外侧入路治疗鞍区病变具有创伤少、显露好等优点，值得广泛推广。
关键词：额外侧入路; 翼点入路; 显微手术
鞍区位置深在, 周围毗邻重要神经、血管结构, 手术风险大, 术后并发症多, 是颅底肿瘤、血管瘤好发区域,一直是神经外科界的难点之一，手术入路的选择尤为重要[1]。目前最常用的鞍区入路有单侧额下入路、翼点入路、额部纵裂入路、额外侧入路等。近年来，额外侧入路因具有骨窗小、创伤少、显露好、开颅时间短等优点，逐渐成为研究热点。本研究拟通过尸头解剖研究，测量手术相关数据，比较额外侧入路与翼点入路的显露范围和角度，探索两种手术入路的适应症及优缺点，为临床提供参考。
1资料与方法
1.1实验材料和器械
1.1.1实验材料国人成人湿性尸头12例，均为非颅脑外伤及颅脑疾病死亡者，经福尔马林固定，乳胶灌注，其中女性5例，男性7例，由承德医学院解剖实验室提供尸头。
1.1.2器械与测量工具常规颅脑手术器械包（曹工牌，中国山东淄博善航医学工程研究所制造）、电动开颅钻（PY-GZ）、电动吸引器、游标卡尺(精确度为0.02mm)、数码相机（Canon EOS 50D）、两脚规、头架1 件、Leica手术显微镜等。
1.2方法
1.2.1额外侧入路[2]①体位：头部向对侧旋转20°~45°并且下垂15°，头轻度下垂；②解剖标志及皮肤切口（见图1）：用龙胆紫标出重要解剖标志(颧弓、额骨颧突、额窦、颞上线及侧裂投影)。切口起自颧弓上缘，耳屏前至少5mm以避免损伤面神经额支。切口紧贴发际内缘弧向前方直到中线旁1cm (发际低者可以缩小切口至同侧眉弓中点垂直线交点)；③软组织切开：牵开皮瓣，在两层颞浅筋膜间分离，避免损伤颞肌筋膜浅层内走行的面神经额支。从颞肌额部附着处切开，用骨膜剥离器从骨膜下适当游离约0.5cm，暴露额骨角突；④开颅及硬膜剪开：额骨颧突处钻孔后，铣刀沿颞前线稍外侧向上弧向中线约3cm后向下至眶顶后向外铣至钻孔处， 游离骨瓣约3.0cm×2.5cm，注意避免打开额窦，眶上骨窗的内缘要磨平，充分暴露前颅底，硬膜以眶顶为基底弧形剪开。
图1额外侧入路的手术切口及骨瓣设计
1.2.2翼点入路①头部向健侧转15°~20°，后仰10°~15°，使额骨颧突处于手术中心的最高点，术者视线能直视鞍旁；②解剖标志及皮肤切口（见图2）：于颧弓上耳屏前0.5~1cm 切开皮肤，切口向上达颞线，再呈弧形转向前，并于发迹内约1cm继续切口至中线。骨瓣及硬膜瓣：第一孔在额骨颧额缝之上，颧突之后，第二孔眶上缘中点，此两孔应尽量接近颅底，第三孔颞线内冠状缝之后、颞线外冠状缝之后，第四孔颞骨缝部，尽量靠中颅窝底，锯开颅骨，取下骨瓣。
图2翼点入路的手术切口及骨瓣设计
1.3运用手术分级系统对额外侧入路及翼点入路的显露靶点进行评分：通过Ammirati、Bernardo[3,4]所创建的分级体系对额外侧入路、翼点入路对手术暴露进行量化比较，见表1。
1.4统计分析实验结果用均数±标准差（x±s）表示，采用SPSS 13.0统计软件包对数据进行统计分析。P<0.05时有统计学差异。
2结果
如表 1所示：额外侧入路能良好显露前交通动脉、双侧 A1、同侧 A2、同侧 RAH 及 ICA，而对侧 A2、RAH 及 ICA 显露欠佳。与翼点入路相比眼动脉、后交通动脉起始部、脉络膜前动脉可以显露但操作较翼点入路相对困难。翼点入路:同侧的 A1、A2、RAH 及 ICA 可良好显露，而对侧的 A1 及 RAH显露欠佳。最大评分为 86，额外侧入路总评分为 60(69.8%)，而翼点入路总评分为 52(60.5%)。额外侧入路的手术显露分级评分较翼点入路高。本研究结果证实，相较于翼点入路，额外侧入路较治疗鞍区病变具有一定优势。
3讨论
翼点入路是鞍区病变最常采用的经典入路[5]，它是利用切除蝶骨嵴、打开外侧裂及各相邻脑池后所形成的锥形空间，处理鞍区、鞍上区、Willis环、外侧裂、床突上部及基底动脉病变[6,7]。同其它同类切口相比，由骨窗至前床突的距离路径最短，视野角度最大，能够充分解剖各基底脑池利用脑的自然解剖间隙进行操作，是到达鞍区的最短途径，在显微镜下利用鞍区4个间隙进行显微手术。该入路的体位和头位可使额叶借重力自然垂落，从而减少对额叶的牵拉损伤。整个操作在脑池内进行，脑组织和神经不易受损伤，患者术后恢复迅速，并发症少。但存在面神经额支的损伤和颞肌萎缩；皮瓣切开范围大；脑组织暴露面积大，增加了损伤或感染的机会等缺点。
额外侧入路应用显微镜从不同的角度可以看到蝶骨平台、鞍结节，并可以很好地显露双侧视神经、视交叉、双侧颈内动脉，双侧大脑前动脉，并有骨窗小、创伤小、时间短，能最大限度地减轻额叶牵拉损伤等优点[8]。额外侧入路兼有额下和翼点入路的优点，脑组织无效暴露范围小。本研究证实额外侧入路可以良好显露前交通动脉、双侧 A1、同侧 A2、同侧 RAH 及 ICA，对鞍区后部靠近第三脑室底部的病变存在死角[9]，由于手术中术野显露有限，术中大出血等手术意外处理起来较为困难[10]。
总之，额外侧入路具有骨窗小、创伤少、显露好、开颅时间短等优点，值得临床进一步推广。
参考文献：
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[10]张懋植, 齐巍, 张伟, 等. 眶上额外侧锁孔入路治疗前颅窝底和鞍区肿瘤[J]. 医学研究通讯,2005,33(12):6-8.
编辑/哈涛
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