图1：解剖外侧裂显露蛛网膜下腔是动脉瘤手术的关键步骤.
蛛网膜下腔
蛛网膜下腔位于蛛网膜与软脑膜之间，其内充满脑脊液。软脑膜紧贴大脑皮质的表面并贯穿脑回的反折与脑沟与大脑保持联系。硬脑膜分为两层，其脑膜层与蛛网膜之间为一小的潜在的硬膜下腔环绕蛛网膜。
蛛网膜下腔的解剖取决于蛛网膜与依赖于大脑皮质形态的软脑膜的关系。在脑表面的凹陷处，蛛网膜下腔扩大，称为脑池。
蛛网膜下腔池是动脉瘤外科手术解剖的基础，因为每个脑池都有特定的神经血管分布。例如，侧裂池中有大脑中动脉，终板池中有前交通动脉复合体。大多数动脉瘤外科手术所涉及到的血管都位于蛛网膜下腔结构明确的脑池内。正因为动脉瘤和载瘤动脉位于蛛网膜下腔，动脉瘤外科手术实际上是蛛网膜下腔的显微手术。
尽管人们认为，脑脊液可以在蛛网膜下腔自由流动。脑池之间的分隔和膜性结构为限制脑脊液流动提供一个天然屏障，而在正常成人，这些膜性结构上的孔隙和小梁结构保证了脑脊液的自由流动。
对于动脉瘤性蛛网膜下腔出血，这种解剖结构对于动脉瘤性蛛网膜下腔出血具有非常重要的病理生理学意义，出血会堵塞脑池之间的孔道，导致脑脊液积聚，形成脑积水。此外，脑池的结构对于动脉瘤的手术暴露有重要影响。
图2：全图显示了基底池，可见Willis环。中间行左图示通过广泛分离蛛网膜可以到达对侧。中间行右图示磨除前床突可暴露颈内动脉床突段。末行两图显示了颈动脉到基底动脉在蛛网膜下腔的移行段。（图片由AL Rhoton, Jr提供）
显微神经外科手术器械
对于脑血管外科医生，有大量手术工具及显微器械可以选用。而一个成功的外科医生并不需要使用所有的手术器械，许多情况下，仅选用一小部分作为自己专用的手术器械，事实上，这些专用器械可以确保这些外科医生他（她）手术的所有需求。
外科医生的专业技能使有限的手术器械在使用中充分发挥其潜能。这种减少学习使用新器械的哲理一方面可提高手术效率，另一方面也可防止手术室工作人员因为较多器械的操作带来的混乱。事实上，随着手术者的经验的积累，他（她）专用的手术器械越来越少。
必要的显微器械包括各种型号的双极电凝、锋利的蛛网膜切开刀、优良的显微剥离子、显微剪刀以及带角可塑型的吸引器。而自动牵开器被称为“第三只手”，在永久动脉瘤夹子使用的最后阶段也会被短暂使用到。
图3：图中所示为用于血管显微外科手术经典的显微器械。右下图中圆头刀有利于分离浅表的蛛网膜。
用于颅底外科手术器械的相关叙述可参考章节《术前注意事项和手术器械》。
手术设计
在手术开始前，设计手术入路或蛛网膜下怎样到达动脉瘤的路径非常重要。动脉瘤手术路径，从一个蛛网膜池到相邻脑池中应没有软脑膜的破坏和较大的牵拉，直到动脉瘤显露。
动脉瘤的位置决定了手术入路，因为每个动脉瘤，或多或少，都有安全解剖和暴露的最佳路径。不应直接抵达动脉瘤，因为这样会引起瘤体过早的破裂。
最佳手术入路是指到达目标动脉最安全的路线，一般取决于该动脉平直的走形，分支少和无穿支动脉。一般而言，动脉瘤的瘤端不应在解剖路径上，因为这样会增加动脉瘤破裂的风险。特别是穿支动脉，因为他们会破坏整个解剖计划。
例如，大脑中动脉的前方和下方被认为是首选的解剖的路径，因为这些部位大脑中动脉表面光滑且很少有穿行的分支，相比之下，上方则有豆纹动脉穿支发出。损坏了这些穿支动脉会导致术后神经功能缺失，应尽量避免。
一般而言，大多数动脉仅供应一个脑叶。一旦动脉进入脑叶，动脉和特定的脑叶紧密相连，当牵拉脑叶的时候，不用担心动脉损伤。在解剖外侧裂的时候，大脑中动脉M3段可能同时供血到额叶和颞叶，但当显微手术分离后，发现仅仅弯曲部分粘附着额叶，而供血血管属于颞叶。为了扩大外侧裂的通道可将这段血管袢向颞侧分离。
血管控制
不论手术方案和神经外科手术医生的专业能力如何，动脉瘤的破裂都是个灾难性的风险。应当设计和采取适当的防范措施。并发症可能在手术过程中的任何阶段发生。此外，一些动脉瘤更适合临时夹闭载瘤动脉后再处理。
获得对血管的有效控制对于血管外科有不言而喻的效果而且是不容忽视的。阻断位置应提前清楚的计划好。血管控制是指暂时阻断动脉以终止或尽可能减少进入瘤体内血流的能力。通过临时阻断夹夹闭近端血管来实现局部循环的停止。
理想的血管控制应该确定在动脉瘤颈近端，获得一段孤立的脑血管而不影响其它脑组织供血的动脉。基本上，临时阻断夹可以放在那些对穿支血管操作较少和脑组织正常血流很少受到影响的局部解剖区域。
有些情况下一个动脉瘤由多根动脉供血（如前交通或后交通动脉复合体），在这些实例中我会可以临时阻断优势供血动脉（优势的A和ICA）而允许其他供血动脉(非优势的A1和ICA)供血以保护远端所支配的区域。然而，必要时所有的供血动脉都应分离出来，以便行有效的临时夹闭。这种谨慎的临时阻断策略或低血流量部位的循环阻止一般不会引起缺血风险。
动脉瘤过早破裂及解剖结构的限制可能改变预先的血管控制策略。在这些情况下，血管控制的位点应重新选在载瘤血管较近的部位，这种策略将导致更大范围血流的抑制，增加发生多支动脉供血区域的脑缺血的风险。这样，在起初的牵拉脑组织、释放脑脊液后，显微解剖的首要目标即寻找动脉瘤前的血管控制应该可以达到。
虽分离载瘤动脉远端不是动脉瘤夹闭的先决条件，也有必要将其分离出来。近端结扎后，通常没有必要进行远端的临时阻断，除非出现以下特殊情况：1）动脉瘤破裂大出血，2）动脉瘤持续饱满不萎陷，3）需要囊内抽吸减压，或4）需要剪开瘤体，通过清除血栓或去除弹簧圈协助夹闭。
在分离动脉瘤周围的病理解剖的时候，就应该进行血管远端的控制，在最后动脉瘤夹闭之前，所有的输出动脉都应被鉴别和考虑。如果术中发现或因解剖结构上的考虑，不能达到合理的血管近端控制时，术者必须准备使用其他形式的控制方案。例如，压迫颈内动脉颈段可用于床突旁动脉瘤的夹闭。也有必要随时准备经股动脉插管球囊导管闭塞载瘤动脉阻断血流，例如闭塞基底动脉可用于基底动脉分叉处动脉瘤手术。
此外，在一些特殊病例中还可以使用临时心脏停搏的方式帮助夹闭动脉瘤。腺苷诱导的临时性心搏停止是安全有效的，适用于术中动脉瘤体分离前破裂和巨大动脉瘤手术中解剖上难以实现近端血管控制时。这种方法可以使血流暂时停滞30-60秒。
解剖
手术方案的规划与实施不会完全吻合。蛛网膜下腔出血破坏了先前清晰的蛛网膜下腔，对血管结构的可视程度具有很大的干扰。清除蛛网膜下腔的血凝块应该从已知的出血动脉开始向外，缓慢冲洗、吸除。一旦相关的解剖结构能够达到合适的可视程度，脑组织可自行塌陷而不需要有力的牵开器牵拉。
脑组织自行塌陷是建立在锐性剪开和双极电凝弹性分离脑池蛛网膜之上的。致密的解剖部位应该先用钝头剥离子探查，可以发现最初看不到的蛛网膜腔隙。
天然的蛛网膜下腔一旦被打开，脑组织便可被轻轻的牵开而不会导致其严重变形，可以使用显微手术剪刀分开蛛网膜系带。释放脑脊液对于牵开脑组织有很大的帮助。
我通常使用显微手术剪刀的尖端从血管壁上分离蛛网膜，然后用刀刃切断孤立的蛛网膜系。这种器械使用的简化提高了手术的效率。在剪开组织前一定要将剪刀的下口提高到蛛网膜下腔内以确保不会误剪到其它组织。我所使用的双极电凝是前端有较大张力的。这种弹性作用可用于分离脆弱的蛛网膜，尤其适用于外侧裂内蛛网膜的分离。
镊子操作的方向平行于血管和沟裂，而不是垂直进行。要在空间大小足够的地方张开镊子，避免损伤软脑膜。这种镊子如果强行分离较厚的蛛网膜会导致软脑膜损伤，这种情况下适宜选择锐性分离。
接下来，沿着脑皮质表面和侧裂内的动脉，可以到达基底池和Willis环，大多数动脉瘤位于此处。按照前面提及的技术追溯动脉，鉴别责任动脉血管，在安全的方位上逐步抵达动脉瘤。Willis环的解剖对动脉瘤手术有决定性的作用。
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