宫外孕的超声诊断

我们知道受精卵种植在子宫体部，宫腔以外部位的妊娠称异位妊娠，也是我们通常所说的宫外孕，其包括输卵管妊娠、卵巢妊娠、腹膜妊娠、阔韧带妊娠、宫颈妊娠及残角子宫妊娠，以输卵管妊娠最常见。

异位妊娠的病因与受精卵发育异常、输卵管炎或输卵管发育不良等因素有关。另外随着剖宫产率增加，剖宫产切口处的异位妊娠发生率也逐渐上升。

例如下面图1、图2都是正常的子宫图片：

图1 子宫纵切面

图2 子宫的冠状切面

在临床上，异位妊娠的主要表现有三大症状，即停经、阴道流血、腹痛。而根据妊娠囊种植部位以及转归的不同，临床表现会有较大的变化。

未破裂的异位妊娠无明显腹痛；流产型有腹痛但不剧烈或破裂型时腹痛较剧烈伴贫血；陈旧性异位妊娠不规则阴道流血时间较长，曾有剧烈腹痛，后呈持续性隐痛。

在临床上，不典型停经史常被诊断为月经不调、子宫功能性出血等。例如图3、图4分别是黄体和孕囊，很多人找不到孕囊时就误认为黄体就是孕囊。

图3 左侧为黄体声像图，有明显的环状血流，右图为孕囊声像图

图4 四维彩超下的孕囊超声图片

那接下来呢我们说说异位妊娠的超声表现：

先看一下相同的地方，不同部位异位妊娠共同声像表现为子宫稍大，宫内无妊娠囊声像，大多数子宫内膜明显增厚，有时可见子宫内膜分离征，形成假孕囊，这种情况下就要注意应与宫内妊娠囊鉴别。

输卵管妊娠而根据症状的轻重、妊娠的转归可将输卵管妊分为4种类型，另外还有一些输卵管以外部位的异位妊娠也各有特异表现。例如图5，就是一个黄体和孕囊相邻的关系。

图5 黄体和孕囊的位置关系图

下面我们再来重点说一说输卵管妊娠。

➤ 未破裂型

附件区可见类妊娠囊的环状高回声结构，内为小液性暗区，又称Donut征，胚胎存活时有胎心搏动，彩超显示小囊内有闪烁的血流信号，并可记录到胎心搏动频谱，在类妊娠囊的周围还可记录到类滋养层周围血流频谱。

停经6周以上未破裂型异位妊娠胚胎多成活，经阴道扫查可提高卵黄囊和胚胎的检出率，根据胚胎的大小可以判断孕周，这种类型的盆腔和腹腔多无液性暗区。

例如图6，是一个黄体伴孕囊的一个图片。一般来讲，宫外孕都发生在排卵的这侧输卵管，在找不到孕囊的时候要看黄体的位置，再顺着去找就会发现孕囊了。

图6 四维彩超图片能清晰的显示黄体和孕囊之间的关系

➤ 流产型

在子宫旁边可见边界不清的不规则小肿块，肿块内部呈不均质高回声和液性暗区，有时仍可见Donut征。

经阴道超声可以提高肿块的检出率，更清晰的辨认出子宫旁、卵巢外的妊娠囊，周围包饶不等量的暗区，那么当呈管道样结构时有助于判断输卵管妊娠，如盆腔内见液性暗区量较少，彩超表现同未破裂型。

例如图7、图8是一个完整的宫外孕的孕囊，孕囊内可见卵黄囊。

图7 二维下的孕囊图片，能清晰的显示卵黄囊

图8 放大以后能更加清晰的显示绒毛层和卵黄囊

➤ 破裂型

宫旁肿块较大，无明显边界，内部回声杂乱，难辨妊娠囊的结构，仔细扫查有时可以见到Donut征结构，盆、腹腔内大量液性暗区。

彩超表现：不规则肿块内散在点状血流信号，有时可记录到类滋养层周围血流频谱。

例如图9是宫外孕破裂后引起的盆腔积液。

图9 子宫后穹窿的不规则液性暗区，内见细颗粒状回声和絮状物回声

图10 慢性炎性渗出或其他原因导致的盆腔积液，内部透声较好

➤ 陈旧型

宫旁见边界不清的不规则实性肿块，肿块内部呈不均质中等或高回声，可有少量盆腔积液。

彩超表现：包块内血流信号不丰富，仔细扫查常可在肿块边缘部分显示1~2条血管，可有记录到怪异型血流频谱。

这是由于妊娠滋养细胞侵蚀局部血管形成小的假性动脉瘤所致，其表现具多样性，但以舒张期出现反向流血为主。

图11 一个排卵后形成的黄体，有明显的环状血流

图12 孕囊回声，周边没有环状血流信号，呈双环征

最后，我们来总结一下在诊断宫外孕的要点：

首先是临床提示HCG阳性，并且宫腔内没有发现孕囊。

另外，宫外孕包块大多和黄体在同侧，黄体多有环状血流，孕囊未破裂时呈双环征，在四维彩超中对比度较强，容易区分。可有不规则盆腔积液内见细颗粒回声或絮状物（疑血凝块），伴有阴道不规则流血。

HCG高只要注意这些就可以明确诊断。

看完文章，是不是有些意犹未尽呢？

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【早孕异常超声（三）：严重畸形及四维彩超应用】