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外周血管疾病超声诊断
254．外周血管彩色超声多普勒的应用范围及检查注意事项是什么？
（1）外周血管彩色超声多普勒的应用范围：周围血管彩色超声多普勒已广泛应用于检查颈部、上、下肢及腹部的动、静脉，主要包括颈总、颈内、颈外动脉，椎动脉及颈部静脉：上肢腋、肱、挠和尺动、静脉；腹主动脉，下腔静脉，髂总、髂内、髂外动、静脉；下肢股、腘、胫前、胫后及足背动脉，股总、股浅、股深、腘静脉及小腿部深静脉。
应用彩色超声多普勒可以诊断的外周动脉和静脉疾病：
①动脉阻塞性疾病：动脉硬化闭塞症、多发性大动脉炎、急性动脉栓塞、血栓闭塞性脉管炎。
②动脉扩张性疾病：真、假动脉瘤、夹层动脉瘤等等。
③动脉受压：胸廓出口综合征、腘动脉压迫综合征。
④静脉疾病：深静脉血栓形成，血栓性静脉炎，深静脉瓣功能不全，深、浅静脉扩张及深静脉受压综合征等。
⑤动、静脉联合性疾病：先天性动－静脉瘘、创伤性动－静脉瘘。探头用于临床。探头频率越高，分辨率越高，但穿透力超差。所以要根据病人的具体情况选择探头。
⑥其他性疾病：海绵状血管瘤、蔓状血管瘤、颈动脉体瘤。
（2）彩色超声多普勒检查的内容及注意事项：彩色超声多普勒检查外周血管时，一般采用5.0－10MHz的线阵探头，目前已有13或15MHz探头用于临床。探头频率越高，分辨率越高，但穿透力越差。所以要根据病人的具体情况选择探头。探头方向朝向心脏。动脉系统的检查，可以采用平卧位。静脉系统的检查，应采用使静脉能完全充盈的体位。检查肢体的动、静脉时，需进行健侧肢体的对比检查。在检查腹部动、静脉时，为了清晰地显示血管，应在空腹状态下进行。
外周血管的彩色多普勒检查包括二维超声、彩色多普勒及脉冲多普勒的检查，并对外周血管疾病进行定性和定量诊断。
二维超声检查时，要显示所检血管的纵、横断面，清晰地显示管壁的结构、管腔的情况，观察动脉是否有管壁增厚、腔内血栓、斑块等造成的管腔狭窄的情况；检查深静脉时，注意深静脉有无血栓形成、深静脉瓣功能不全、静脉扩张和受压等疾病，同时探头应轻置于所检静脉的体表位置，避免静脉管壁受压，特另是当怀疑有血栓形成时，应避兔压迫静脉及挤压静脉，防止血栓脱落。
彩色多普勒检查时，根据血流颜色、亮度来判断血流的方向、速度快慢等血液动力学改变。彩色多普勒技术在诊断动脉和静脉血栓形成方面有重要的意义，特别是在新鲜血栓的诊断上是不可缺少的检查手段。当有血栓形成时，血栓处有彩色血流充盈缺损甚至无彩色血流显示。
脉冲多普勒检查时，除观察频谱形态、测定血流速度外，要注意以下几点：
①取样容积应置于所检血管的中央，其宽度应占为该血管直径的l/3左右。
②调节多普勒声束与所检血管内的血流方向平行，其间夹角＜60o。
③检查动脉时，需连续观察5个月以上的心动周期。
④检查静脉时，要进行Valsalva试验和屈趾试验，使静脉充盈，确定静脉回流情况；采用深静脉瓣功能试验，观察静脉的频谱形态，确定有无静脉返流等。
255．颈部动脉的解剖位置及彩色超声多普勒检查特点是什么？
（1）颈部动脉的解剖和体表位置及特点：颈动脉包括颈总、颈内、颈外动脉及颈总动脉分叉处。左侧颈总动脉在左锁骨下动脉的右前方起始于主动脉弓，右颈总动脉起始于无名动脉。双侧颈总动脉的体表位置是从胸锁关节向耳后乳突之间的连线，在平甲状软骨上缘处分为颈内、颈外动脉；颈内动脉先走行于颈外动脉的外侧后转向内侧，沿咽后壁上行入颅；颈外动脉先位于颈内动脉的前内侧后走到颈内动脉的前外侧。
（2）颈部动脉的彩色超声多普勒检查特点：颈部血管检查时受检者取仰卧位、头略仰，以便充分地展示颈部。
二维超声检查：正常颈总、颈内、外动脉壁分为三层，有随心动周期呈节律性的搏动，从腔内向外依次为内膜呈连续的、线状弱回声，中层为无回声的间质，外膜为强回声的纤维组织，管腔内为无回声区。
彩色多普勒检查：①颈总动脉内彩色血流充盈完全，朝向探头方向的血流为红色，颈总动脉分叉处血流可红蓝相间，收缩期其血流中央呈黄绿色、颜色明亮，舒张期血流颜色与收缩期是一致的，但颜色较暗。②颈内、外动脉血流颜色以其与颈总动脉间的夹角而定，一般情况下，颈内动脉与颈总动脉间的夹角较小，因此血流颜色与颈总动脉的颜色相同，而颈外动脉与颈总动脉的夹角可大可小，如夹角大、超过90度时，颈外动脉血流颜色与颈总、颈内动脉相反，如夹角小，其颜色与颈总、颈内动脉是一样的。③颈总、颈内动脉在整个心动周期内均为正向的血流，而颈外动脉在舒张期可无血流，甚至有反向血流。
脉冲多普勒检查：①因为颈内动脉是向颅内提供血流，颅内动脉有丰富的动脉吻合支、动脉的截面积大，血流阻力（R=8ηl/ πvr2）较小，因此，颈内动脉呈低阻力型频谱（见图61）。②而颈外动脉远不如颈内动脉有效截面积大，血流阻力高，为高阻力型频谱（见图62）。③颈总动脉的频谱具有颈内、外动脉的共同特点，但颈总动脉的70％左右的血液进入颈内动脉，所以以颈内动脉频谱的特点为主，表现为收缩期上升略快的、切迹明显的双峰的频移曲线，舒张期基线上有正向血流（见图63）。
（3）低、高阻力型动脉频谱的特点：低阻力型频谱是表现为缓慢上升的收缩期血流，双峰间切迹不明显，收缩期血流频谱下有一无血流信号的频窗，因舒张期血流阻力低，有较高的、持续的舒张期正向血流，频带宽。
高阻力型动脉频谱表现在收缩期产生一个快速上升的、呈高尖峰的血流信号，随之快速下降到基线，因舒张期阻力大，在基线上有低速的正向血流，甚至无血流信号显示。
（4）颈内和颈外动脉的区别及颈部动脉的直径和血流速度等参数的参考值（见表15、16）。
在进行颈部动脉的检查时，能正确地分辨颈内和颈外动脉是非常重要的。颈内、颈外动脉的区分主要根据其解剖位置、血管特点和脉冲多普勒的检查结果（见表15）。
正常情况下，无论血管的解剖位置和血液动力学指标都有个体差异，无绝对的指标，必须根据二维超声、彩色和脉冲多普勒结果、自身的对比及结合临床症状才能做出正确的诊断。以下指标仅供参考（表16）。
表15 颈内、颈外动脉的区别
动脉名称
解剖特点
内径及分支
频谱形态
收缩期最大峰速
颈内动脉
先外后内
宽、无分支
低阻力型
略低
颈外动脉
先内后外
细、有分支
高阻力型
略高
表16 颈部动脉的直径和血流速度参数的参考值（X±S）
动脉名称
内径mm
收缩期最大峰速cm/s
舒张期最低速度cm/s
颈总动脉
6.5±0.78（6－7）
85.4±19.7（65－105）
26.1±7.2
颈内动脉
5.5±0.52（5－6）
63.6±15.3（48－78）
23.8±6.9
颈外动脉
4.6±0.49（4－5）
70.3±18.1（52－88）
15.0±5.3
椎动脉
3.7±0.45（3－4）
52.1±14.0（38－66）
19.2±4.8
256．正常颅外椎动脉的解剖及彩色超声多普勒检查特点是什么？
椎动脉是锁骨下动脉的第一分支，于前斜角肌内侧上行至第6椎体横突孔进入椎管。检查时，应对椎动脉进行纵断面检查。
（1）二维超声显示：椎动脉从锁骨下动脉分出后，上行至第6颈椎处进入椎管，沿椎管长轴向上滑行，清晰地显示椎体及椎间隙，椎动脉走行在椎管里。因椎体呈强回声、而椎间盘为无或弱回声，使出现强弱交替的、有规律的椎体和椎间盘回声，在每个椎间隙处有椎动脉和椎静脉。正常椎动脉内膜光滑，壁回声正常，腔内为无回声。
（2）彩色多普勒显示（见图64）：由于椎管内的椎动脉被椎体的骨质挡住不能显示，而椎间盘处的椎动脉可以清楚地显示，所以椎管内的椎动脉呈节段样显示。椎动脉内血流颜色与同侧颈总动脉的颜色相同，椎静脉血流颜色与椎动脉相反。
（3）脉冲多普勒频谱：椎动脉与颈内动脉相似，呈低阻力型动脉频谱即收缩期为缓慢上升血流频谱，双峰但切迹不明显，该频谱下有一无血流信号的频窗，其后有较高、持续的舒张期正向血流。
257．正常四肢和腹部血管的解剖及体表位置是什么？
上肢血管的检查包括锁骨下动静脉、腋、肱、挠和尺动静脉。
锁骨下动脉的体表位置是从胸锁关节至锁骨下缘中点划一弓形线，其向下沿续至腋窝深部形成腋动脉。腋动脉行至大圆肌下缘移行为肱动脉，其沿肱二头肌内侧下行至肘窝，平挠骨颈高度分挠、尺动脉。挠动脉的体表位置是从肘窝中点外1cm处至挠骨茎突前方，尺动脉是从肘窝中点外1cm处至豌豆骨。锁骨下静脉、腋及肱静脉与同名动脉伴行，肱靛脉可以有两条与肱动脉伴行。
下肢血管包括股、胭、胫前、胫后及足背动脉和与其伴行的深静脉。
股动脉是髂外动脉的延续，以腹股沟带为界。股动脉走行在股三角内，进入收肌管，并由股前部转至股内侧走至腘窝移行为腘动脉。股动脉的体表位置是腹股沟韧带中点到收肌结节连线的上2/3，在腹股沟韧带下5cm处股动脉分出股深动脉。腘动脉为股动脉的延续，经腘窝深部中线附近下降至腓骨小头处分为胫前、胫后动脉。胫前动脉的体表位置是自腓骨小头内侧、胫骨外侧髁表面的结节到两踝之间的中点的连线。胫后动脉走行在小腿后群深层肌肉间，向下行至内踝后缘与跟腱内缘之间。足背动脉为胫前动脉的延续，其体表位置在两踝中点与第1、2趾蹼的连线上。下肢深静脉与同名动脉伴行。
腹部血管包括腹主动脉及其大的分支腹腔动脉、肠系膜上动脉、双肾动脉和下腔静脉及与同名动脉伴行的静脉。腹主动脉走行在脊柱左前方，向下延续在第4、5腰椎水平分为左、右髂总动脉。左、右髂总动脉至骶髂关节处分为髂内、外动脉。下腔静脉在脊柱的右前方与腹主动脉伴行，在平第4、5腰椎水平分为左、右髂总静脉，髂内、外静脉与同名动脉伴行。
腹主动脉在主动脉裂孔稍下方、约平第12胸椎高度分出第一大分支为腹腔动脉，它的主干粗短，并分成脾动脉和肝总动脉。腹主动脉在第一腰椎分出第二个分支即肠系膜上动脉，它起自腹主动脉的前壁、斜向右下行走至右髂窝。双肾动脉起始于肠系膜上动脉的稍下方，从腹主动脉的两侧发出、横行向外进入肾门。双肾静脉与肾动脉伴行。
258．正常四肢动脉的彩色超声多普勒检查特点是什么？
在进行四肢血管的彩色超声多普勒检查时，检查动脉系统，一般采用平卧位。
（1）二维超声：肢体的动脉表现为两侧肢体相应的动脉内径基本相同，并由近至远逐渐变细。动脉壁为三层结构，从内至外呈强、弱、强回声，内膜光滑、连续的线状强回声，中间为弱回声，外膜为强回声。动脉壁随心动周期有规律地搏动，腔内呈无回声。
（2）彩色多普勒：动脉腔内彩色血流充盈完全，如果朝向探头的血流颜色为红色、背离探头的血流为蓝色，则动脉内血流颜色在一个心动周期中快速呈现为红－蓝－红或红－蓝的变化，血流中央颜色较周边明亮。
（3）脉冲多普勒：正常四肢动脉频谱为高阻力型，呈三相波群，第一相为收缩早期快速上升，然后迅速下降的正向血流频移，第二相为舒张早期低速的反向血流，第三相为舒张晚期低速的正向波群（见图65）。
三相波的产生与心动周期及动脉本身的收缩有关，心脏收缩和舒张产生动脉频谱的第一、二相波群，动脉壁的收缩产生第三相波群。但在外周动脉，其频谱可呈单相或缺乏第三相波群，因为外周动脉远离心脏，血流对其的冲击力小，外同动脉扩张后的回缩力较小，以至于不能产生第三相波群。正常动脉频谱在第一波峰下存在有频窗即呈弓型的低灰阶区域，当血流速度为层流或速度较快时，频窗清楚；当血流为湍流或速度较低时频窗充填。
259．正常四肢深静脉的彩色超声多普勒检查特点及与动脉的区别是什么？
（1）正常四肢深静脉的彩色超声多普勒检查特点
检查静脉系统时，嘱受检者平静呼吸，放松受检肢体，取静脉能充盈完全的体位，如检查腘静脉时，多采用立位。
①二维超声显示：a静脉壁较薄，无搏动性，内膜呈光滑、连续的线状弱回声，中层回声较薄，外膜为强回声，腔内无回声。b在下肢受重力作用大的深静脉内、浅静脉汇入深静脉处均有静脉瓣存在，以阻止静脉的倒流。静脉瓣多为双瓣型，呈瓣尖朝向心脏的半月型小袋。c静脉瓣开放时，两个瓣叶向两侧紧密地贴在静脉壁上；关闭时，两个瓣叶的游离缘相聚在静脉管腔的中线上，瓣尖朝向心脏的方向、瓣体呈袋状朝向远心端。d静脉瓣随呼吸而周期地开放和关闭，深呼气，下肢静脉瓣开放，吸气时，下肢静脉瓣关闭。上肢静脉瓣的开关与下肢静脉瓣正相反。
②彩色多普勒表现：正常深静脉腔内完全充盈血流，颜色与动脉血流相反，呈蓝色，且随呼吸周期而呈亮、暗交替变化，深呼气或Valsalva动作时，下肢深静脉回流加快，血流颜色变亮因背离探头而呈蓝色，吸气时，静脉回流慢，颜色变暗，甚至无血流信号显示，而上肢静脉与下肢深静脉相反。有时静脉瓣功能试验时，可见在较亮的蓝色血流后出现短暂的、颜色较暗的红色血流。
③脉冲多普勒表现：随呼吸而呈周期样起伏的、低速、负相的静脉频谱（见图66），频谱声音似吹风样，深呼气时，下肢静脉负向频谱峰速增高，而上肢静脉减小；吸气时，下肢静脉负向频谱峰速变低，而上肢静脉增高。有时在静脉瓣功能试验时，下肢腘、胫后等静脉内可以测得在较高速的、负相的静脉频谱后，有一低速的正向的返流频谱，此正向血流信号峰素低，持续时间很短。
（2）周围动脉与深静脉的区别见表17。
表17 周围动、静脉彩色超声多普勒检查上的区别
动脉
静脉
内径
略细，受压时无明显变化
略宽，受压时明显变细
管壁
三层结构，有搏动
较动脉壁薄，无搏动
管腔
无瓣膜
有瓣膜
彩色血流
收缩期呈红色、明亮；舒张期呈蓝－红色，略暗
呈蓝色的、随呼吸周期而亮、暗交替
频谱特点
随心动周期节律出现的三向波群
随呼吸周期起伏的单向低速波群
260．外周动脉硬化性闭塞症的诊断标准是什么？
动脉硬化闭塞症是临床最常见动脉慢性闭塞性疾病，好发于50岁以上的老年人，男性多于女性，常伴有高血压、高血脂或糖尿病。
（1）病理改变和临床表现：主要病理改变是动脉内膜不规则的粥样硬化斑块、钙化和动脉中层的变性，造成管腔变窄，当继发血栓形成，使管腔进一步狭窄以至于完全闭塞。动脉狭窄达一定程度时，便出现一系列受累动脉供血区的组织缺血、缺氧的症状。
当病变发生在颈总或（和）颈内动脉时，则表现为头晕、头痛等脑动脉供血不足的症状，如动脉狭窄严重或粥样斑块脱落时，便引起脑血栓和脑栓塞。当肢体发生动脉硬化闭塞症时，表现为患肢发凉、发麻、疼痛、动脉搏动减弱或消失，病变严重时，发生组织缺血、坏死和溃疡。
（2）动脉硬化闭塞症的彩色超声多普勒表现（见图67）
①二维超声显示：a动脉壁的正常三层结构消失，动脉内膜不光滑，管壁回声增强、呈凸凹不平、节段性增厚，管壁搏动减弱或消失；b管腔内可见形态、大小及回声各异的粥样斑块及强弱不等的继发性血栓的回声，使管腔变窄，甚至完全闭塞。
②彩色多普勒表现：动脉硬化闭塞症时，由于动脉狭窄的程度不同，彩色血流显示不同。a当病变较轻并局限时，仅有彩色血流边缘不整齐或小斑块造成的局限性彩色血流充盈缺损，而其远端动脉的血流无明显改变。b如果腔内局部狭窄明显，狭窄处彩色血流变细、变亮，甚至呈五彩镶嵌样，而动脉狭窄远端的彩色血流变暗、充盈欠佳。c当病变严重、范围广，并伴有血栓形成或斑块脱落使动脉管腔完全阻塞时，彩色血流呈零星样，甚至无彩色血流信号显示，其远端腔内也无彩色血流信号。但病史较长者，由于侧支循环的建立，使其远端可以有彩色血流显示。d当侧支循环建立后，在阻塞的动脉周围可见有数支长短不等、走行不规则、内径较细的小动脉血流信号。
③脉冲多普勒表现：动脉硬化闭塞症时，病变程度不同、测定部位不同，动脉频谱的表现也不同。a病变轻或测定部位在动脉狭窄的近端时，频谱可以正常。b如果动脉狭窄范围大、程度重，便引起动脉频谱的改变，在动脉狭窄处取样时，动脉频谱可表现为形态异常，呈单相、舒张期反向血流消失、频宽增加、频窗充填及收缩期峰速明显增快，在动脉狭窄的远端处取样时，频谱呈单相、频宽增加、频窗充填、波峰圆钝，收缩期峰速明显减低（见图68）。c当动脉完全闭塞时，在管腔内测不到动脉血流频谱信号，但如有侧支循环建立后，可测到侧支循环的动脉频谱。
261．如何判定外周动脉狭窄的程度？
彩色超声多普勒不但可以提供动脉的管壁、管腔及血液动力学情况外，还可以判断动脉狭窄的程度。一般采用以下两种方法：
（1）彩色二维超声直接测量动脉的横断面积以判定狭窄的程度。用动脉横断面积减去该动脉管腔的实际剩余面积即为动脉的狭窄面积，用（动脉的横断面积－际面积）÷动脉的横断面积×100％来确定动脉狭窄的程度（见图 69）。
（2）应用脉冲多普勒测定动脉的血液动力学改变来间接估测动脉的阻塞面积。因为动脉的狭窄程度直接影响其血流速度的变化，所以通过测定血流速度如收缩期最大峰速、舒张期最大反向速度及舒张末期最大速度等指标可以判断动脉的狭窄程度。
①颈动脉狭窄程度的判定：通常情况下，我们可以非常容易和准确地获得颈总动脉横断面及纵切面的彩色二维超声图像，因此完全可以应用彩色二维超声直接测定出颈总动脉的横断面积和狭窄后的实际面积，通过（动脉的横断面积－实际面积）÷动脉的横断面积×100％测得颈总动脉的狭窄程度。当颈总动脉狭窄面积超过20％时，诊断颈动脉狭窄，而颈总动脉狭窄面积超过50％时，才出现缺血症状。
因为颈内动脉的位置较高，很难获得清晰的断面图像，所以在确定颈内动脉病变程度时，一般采用脉冲多普勒测定颈内动脉的血液动力学改变间接判断颈动脉的狭窄面积。常用的指标包括：a测定颈内动脉的收缩期最大血流速度。b舒张末期最大速度。c收缩期血流速度比率：颈内动脉狭窄处速度（VICA）与正常颈总动脉速度（VCCA）之比。d舒张末期血流速度比率：颈内动脉狭窄处舒张末期最大速度与正常颈总动脉舒张末期最大速度之比，判定指标见表18。
②四肢动脉狭窄程度的判定：四肢动脉狭窄也可以通过应用彩色二维超声直接测定的方法测定动脉的狭窄面积和根据脉冲多普勒的血液动力学指标来间接判定动脉的狭窄程度。应用彩色二维超声直接测定的方法即（动脉的横断面积－实际面积）÷动脉的横断面积×100％。而应用脉冲多普勒来测定狭窄程度时，除通过频谱形态的改变来定性诊断外，还要根据以下两个指标做定量诊断：a收缩期峰速增加的百分比：狭窄处收缩期最大速度与近端正常动脉收缩期最大速度之差的百分比。b收缩期峰速之比：动脉狭窄处收缩期最大速度与其近端正常收缩期最大速度之比来间接判断狭窄程度，判断标准见（表19）。
表18 脉冲多普勒判定颈内动脉狭窄的程度
直径减少（100％）
收缩期峰速（cm/s）
舒张末期峰速（cm/s）
收缩期VICA/VCCA
舒张末期VICA/VCCA
0
<>
<>
<>
<>
1－39
<>
<>
<>
<>
40－59
<>
<>
<>
<>
60－79
>130
>40
>1.8
>2.6
80－99
>250
>100
>3.7
>5.5
100
无
无
无
无
表19 外周动脉狭窄程度的判断标准
直径减少
100％
频谱形态
收缩期峰速增加的百分比
收缩期峰速比
0
正常的动脉三相波群
1－19
三相波，频带略宽
<>
<>
20－49
三相波，频带宽，频窗变小，反向血流减小
30-100%
1.3-2.0
50－99
三相波，频带宽，频窗充填，反向血流消失
>100%
>2.0
100
无
262．如何应用彩色超声多普勒诊断急性动脉栓塞？
（1）病理改变和临床表现：病理改变表现为来自于心脏内的血栓、赘生物或动脉粥样硬化斑块脱落后阻塞远端的动脉，同时又使动脉内膜被破坏、继发血栓形成，再加上栓子的刺激使动脉壁持续收缩，造成动脉进－步的阻塞和狭窄。急性动脉栓塞多发生在动脉的分叉处，以下肢动脉多见。
临床表现为因肢体动脉的阻塞，并因发病急骤、无侧支循环建立，肢体的缺血、坏死等症状严重，主要表现为5“P”症状：受累肢蹄疼痛（pain）、变白发凉（pallor）、感觉异常（paresthesia）、麻痹（paralysis）及脉波减弱或消失（pulselessness），如栓塞持续时间较长超过6小时，并且阻塞程度严重时，病变肢体的远端变黑、溃疡和坏死。
（2）急性动脉栓塞的彩色超声多普勒诊断：
①二维超声显示：病变动脉的内径一般在正常范围，内膜欠光滑，如同时伴有动脉硬化时，可见动脉管壁回声增强或有形态、大小各异的粥样斑块。病变近端的动脉壁搏动增强、远端动脉壁搏动减弱。栓塞的动脉管腔内可见长条形或圆形的、呈强弱不等样回声的栓子充填，并且栓塞部位与正常动脉有一明显的界限。但当腔内栓子呈低回声或无回声时，单以二维超声不容易确定有否栓塞的存在，需借助彩色多普勒来诊断。
②彩色多普勒的诊断（见图70）：彩色血流的显示对诊断急性动脉栓塞是非常重要的。a当动脉完全栓塞时，腔内无彩色血流显示。b典型的病例可在动脉正常与栓塞部位的交界处看到正常的彩色血流突然中断，并有彩色血流折返现象即正常的红色动脉血流由于突然受阻而使血流向回折返，表现为正常的红色血流在栓塞部位出现短小的、瞬间的蓝色血流信号，由此可以确定栓塞的部位。此时，由于发病急剧、无侧支循环的建立，使其远端动脉腔内无彩色血流显示。c当动脉栓塞不完全时，病变处彩色血流不规则变细，在栓子栓塞处有彩色血流充盈缺损，病变远端彩色血流充盈欠佳、颜色暗。d如栓塞是由于动脉粥样硬化斑块脱落造成时，可以看到动脉其他部位有彩色血流边缘不整齐、在斑块、附壁血栓形成处有局限性彩色血流充盈缺损、血流变细及侧支循环建立等征象。
③脉冲多普勒表现：当动脉被栓子完全阻塞时，栓塞部位及其远端动脉内测不到频谱，其近端一般无频谱异常，在正常与病变的交界处可有正常的动脉频谱突然测不到的现象；不完全阻塞时，在颜色较亮、变细的彩色血流处，可以测到频谱形态呈单相、频窗充填的、速度较快的血流信号，但其远端动脉频谱呈阻塞性频谱即单相、频窗充填、频宽增加、波峰圆钝的低速正向血流频谱。
263．如何鉴别动脉硬化闭塞症与急性动脉栓塞？
在临床上，动脉硬化闭塞症与急性动脉栓塞均有受累肢体疼痛、苍白麻木，严重者动脉搏动消失、肢体远端发生溃疡、坏疽等缺血症状，在诊断时需进一步鉴别。
（1）从病史上，前者多为老年男性，常伴有高血压、高血脂及糖尿病，病程较长，发病缓慢，症状相对较轻；而急性动脉栓塞者多伴有心脏疾病如风心病、心房纤颤等，发病急骤，症状较重。
（2）病理改变上，动脉硬化闭塞症多发生在大、中动脉，为动脉内膜粥样硬化斑块、钙化和纤维化，并且有继发的血栓形成使动脉管腔阻塞。急性动脉栓塞是来自于心脏的栓子或赘生物可以栓塞在所有的动脉、但多发生在动脉分叉处，可有继发血栓形成及动脉壁的收缩，加重动脉的阻塞和狭窄。
（3）从彩色超声多普勒检查上进行鉴别（见表20）
表20 动脉硬化闭塞症与急性动脉栓塞的区别
动脉硬化闭塞症
急性动脉闭塞
管壁情况
回声增强、内膜不光滑、凸凹不平、节段性增厚
回声正常、内膜不光滑、无管壁增厚
管腔情况
有形状、大小各异的斑块、附壁血栓
有节限清晰的栓子或血栓形成
彩色血流
变细、走行不规则
有彩色血流突然中断
侧支循环
常有侧支循环的建立
无侧支循环的建立
264．多发性大动脉炎的临床分型是什么？
病理及临床分型：多发性大动脉炎的病因尚未确定，多认为属自身免疫性疾病，以年轻女性多发。大动脉炎以主动脉及其分支的慢性、多发的进行性炎症及增生为主要病理改变，表现为受累的动脉内膜呈弥漫性或局灶性增厚、坏死、钙化和纤维化，中层弹力纤维和平滑肌组织广泛或局限性的变性、坏死断裂、外膜常有较广泛的纤维性增厚和粘连，与中层的界限不清，上述改变使动脉壁变硬和僵直，部分受累的动脉因血流的长期冲击，使管壁局限性向外扩张形成动脉瘤，或由于管壁破裂在动脉周围形成假性动脉瘤。在内膜及管壁受损的基础上再继发血栓形成造成管腔的阻塞，阻塞达一定程度时，临床上便出现一系列受累动脉供血区组织缺血的症状。
根据受累动脉的部位不同，临床上将多发性大动脉炎分为四种类型：①头臂型：病变累及主动脉弓及其大分支如左颈总、锁骨下动脉及无名动脉。②胸、腹主动脉型：病变在胸、腹主动脉及其主要分支。③肾动脉型：病变发生于腹主动脉的双肾动脉开口处，并常伴有腹主动脉的狭窄及下肢动脉缺血的症状。④混合型：多部位的动脉受累，即上述两种或两种以上类型同时存在。
265．多发性大动脉炎的彩色超声多普勒表现是什么？
（1）二维超声显示：①病变动脉管壁回声不均，正常三层结构被破坏而消失，呈不规则、明显的增厚，管壁僵硬，搏动减弱或消失。②因病变动脉管壁的局限性或弥漫性增厚，使管腔呈粗细不均或比较均匀、边缘较光滑的向心性狭窄和阻塞，可有一段或多段的局限性严重狭窄区，腔内充填强弱不等的血栓回声。③部分病变的动脉可有梭形或囊状的扩张形成真性动脉瘤或在病变动脉外侧形成无正常动脉壁的假性动脉瘤。
（2）彩色多普勒表现（见图71）：①病变处彩色血流变细，走行紊乱、不规则，血流颜色呈五彩镶嵌样，其远端动脉内彩色血流较暗、充盈欠佳。③当病变严重、管腔完全阻塞时，腔内无彩色血流信号，其远端动脉内无血流显示，但当病程长、周围大量侧支循环的建立，其远端动脉内可有彩色血流充盈，血流颜色较暗。③在有真性动脉瘤或假性动脉瘤形成时，可以看到真性动脉瘤内血流紊乱、红蓝相间；典型的假性动脉瘤与动脉间有沟通，并可以看到细的、颜色明亮的彩色血流由动脉进入假性动脉瘤内，在瘤体内形成稀疏的、暗红色和蓝色相间的血流信号。
（3）脉冲多普勒表现：在动脉狭窄处，其频谱为单相、频宽增加、频窗充填、收缩期峰速明显增高的湍流样改变，在病变远端表现为单相、频宽增加、频窗充填、波峰圆钝的低速正向的频谱。动脉完全闭塞时，测不到动脉频谱。
266．血栓闭塞性脉管炎的临床病理表现及分期是什么？
（1）血栓闭塞性脉管炎的临床病理表现：血栓闭塞性脉管炎又称Buerger病，该病是外周中、小动脉的节段性、非化脓性、炎症性的闭塞性疾病，好发于男性青壮年，且有长期大量吸烟及受潮湿、寒冷影响的病史。病变好发于肢端中、小动脉，主要侵犯下肢，并自远端末梢的小动脉开始，并常伴有游走性浅静脉炎。
病理改变为病变的中、小动脉管壁全层炎性细胞浸润及纤维细胞增生，使动脉管壁增厚，并且管腔内早期便有血栓形成，造成管腔狭窄甚至闭塞。病变处与正常部分有明确的分界。血管壁的交感神经可发生炎性、退行性和纤维化改变。
（2）临床分期：由于受累动脉管腔的狭窄、血管壁的交感神经病变、游走性浅静脉炎和继发感染，使临床症状复杂，主要表现为肢体缺血、坏死等症状如间歇性跛行、静息痛、肢体的营养障碍及游走性血栓性浅静脉炎，根据临床症状不同分为三期：
第一期：局限缺血期，为病变早期、阻塞程度较轻，表现为患肢间歇性跛行，变白变凉、麻木，动脉搏动减弱，可伴有反复发作的游走性血栓性浅静脉炎。
第二期：营养障碍期，如病变动脉阻塞严重时，患肢出现典型的静息痛，动脉搏动消失，患肢出现组织营养障碍，皮肤干燥、趾甲增厚变形、小腿肌肉萎缩。
第三期；组织坏死期，动脉完全阻塞，上述症状明显加重，受累肢体远端出现严重的缺血症状，趾或指端发黑、溃疡和坏死。根据坏疽的范围分为三级：Ⅰ级，坏疽局限于趾或指部；Ⅱ级，坏疽延及跖趾或掌指关节及跖或掌部；Ⅲ级，坏疽延及足跟、踝关节或其上方。
267．血栓闭塞性脉管炎的彩色超声多普勒检查特点是什么？
（l）二维超声显示：血栓闭塞性脉管炎主要累及中、小动脉。病变的动脉的内膜不光滑、管壁不均匀性增厚，且呈节段性分布，在病变之间有正常的管壁，病变和正常部分界线常较分明，动脉壁的搏动减弱或消失，由于管壁的增厚及管腔内血栓的形成使管腔变窄甚至完全闭塞，腔内可见不规则的、回声不等的
血栓充填。
（2）彩色多普勒显示：由于病变呈节段性，因此可见管腔正常部分与阻塞部分交界清楚，血流亮、暗变化明显。在病变处动脉腔内彩色血流变细、边缘不规整，血流颜色变暗，血流不连续，甚至呈零星样显示。如完全阻塞时，无彩色血流显示。病程长者，可见侧支循环建立。
（3）脉冲多普勒显示：病变程度不同，频谱表现不同。①如病变为早期、仅是动脉内膜或管壁的轻度改变，频谱形态可以为正常的三相波群，或仅有收缩期峰速较正常肢体有所减低。②如病变的动脉腔内发生阻塞、彩色血流变细时，动脉频谱形态异常，呈单相、频窗充填、频宽增加，收缩期峰速减低。③当动脉腔内完全阻塞时，便测不到血流频谱，但可以测到侧支循环的动脉频谱。④病变肢体的大动脉频谱形态及血流速度等指标无异常。
268．血栓性脉管炎与动脉硬化闭塞症的主要区别是什么？
血栓性脉管炎与动脉硬化闭塞症的区别表现在病史、临床表现和彩色超声多普勒检查等方面，在诊断时要综合考虑（见表21）。
表21 动脉硬化闭塞症与血栓性脉管炎的区别
动脉硬化闭塞症
血栓闭塞性脉管炎
年龄、性别
50岁以上、男性多见
20－40岁、大部分为男性
吸烟史
有或无
明确的吸烟史
糖尿病、高血压、高血脂
有
无
上肢病变
很少有
10－20％
血栓性浅静脉炎
无
10－30％
病变部位
大、中动脉，极少的小动脉
中、小动脉
病变分布
局限的、散在的
广泛的、弥漫的
内径、管壁
无变细，管壁不规则增厚
变细，管壁节段、广泛增厚
管腔内情况
腔内有血栓、斑块、钙化
腔内有血栓、无斑块
彩色血流显示情况
彩色血流充盈缺损、变细、走行不规则
彩色血流节段性变细、明亮交替
269．锁骨下动脉盗血综合征的临床表现及彩色超声多普勒特点是什么？
锁骨下动脉盗血综合征是指无名动脉或分出椎动脉前的锁骨下动脉内发生狭窄或闭塞，造成锁骨下动脉内血流压力低于同侧椎动脉，致使同侧椎动脉的血流反向流入锁骨下动脉及其分支。引起锁骨下动脉盗血的常见病因是动脉粥样硬化、大动脉炎等。
临床表现为头晕眼花、恶心、呕吐、一过性昏厥等脑动脉供血不足的症状和病变侧锁骨下动脉缺血的症状，如上肢无力、脉搏减弱或消失，患侧肢体血压较正常侧明显减低。
彩色超声多普勒表现：
（1）二维超声；可以显示出无名动脉或锁骨下动脉发生阻塞性病变，可以为动脉粥样硬化改变，内膜不规则样增厚、管壁有硬化斑块等，如阻塞原因是大动脉炎，则表现为动脉近端内膜欠光滑、管壁明显增厚并呈均匀性，低回声等动脉炎的改变。如其他原因，应查到确切的病因。
（2）彩色多普勒：彩色多普勒在锁骨下动脉盗血综合征的诊断上有重要的作用。它可以直接显示椎动脉和锁骨下动脉的血流情况。
正常时，收缩和舒张期，椎动脉的血流颜色与同侧的颈总动脉是相同的、朝向头部的；当锁骨下动脉严重阻塞时，在收缩期，颅内血流压力大、使椎动脉血液能反流入同侧锁骨下动脉，此时，如果同侧的颈总动脉为红色，该椎动脉内的血流则为蓝色，在舒张期，颅内血流压力变低、使椎动脉内血流恢复正常，无椎动脉的返流，此时该椎动脉内为红色血流。
病变的锁骨下动脉内血流因狭窄程度不同而表现不同：不完全阻塞时，腔内彩色血流变细，狭窄处血流呈五彩镶嵌、颜色变亮，狭窄远端血流颜色变暗、血流充盈欠佳，当锁骨下动脉完全阻塞时，腔内无血流显示。
病变的锁骨下动脉远端的动脉内，由于椎动脉的倒流，使其彩色血流充盈尚好，但血流颜色较暗，呈单一的红色。
（3）脉冲多普勒：可以进一步确定椎动脉内血流方向及速度等动力学指标。
频谱显示病变侧椎动脉收缩期为反向血流，舒张期恢复为正向血流频谱；锁骨下动脉的狭窄处血流频谱呈湍流样、收缩期峰速增高，完全阻塞时，测不到血流频谱；狭窄的远端和同侧上肢动脉频谱呈阻塞样改变，单相、频窗充填、波峰变钝、收缩期峰速明显减低。
