冠状动脉疾病
冠状动脉疾病中常见的冠状动脉粥样硬化、动脉痉挛,使管腔狭窄或阻塞,导致冠状动脉血流量减少,心肌供血不足称冠状动脉硬化性心脏病(简称冠心病)。在我国冠心病的发病率近年有增长趋势,年龄多在40岁以上,男性多于女性,脑力劳动者多见。
【教学目的与要求】
(一)掌 握
1、正常冠状动脉声像图;
2、室壁运动异常的划分;
3、急性、陈旧性心肌梗死的超声显像诊断;
4、室壁瘤声像图诊断;
5、川崎病超声诊断;
(二)熟 悉
1、超声检查方法和注意事项;
2、超声左室壁节段划分法;
(三)了 解
1、冠心病常见临床类型;
2、其他心肌梗死并发症超声诊断;
3、急性心肌缺血、川崎病超声诊断临
床价值;
一、冠状动脉粥样硬化性心脏病
冠状动脉粥样硬化的基本病理改变,最早期为脂质沉着,继而斑块形成,内膜局部隆起,斑块出血或溃疡形成,伴血栓。冠状动脉粥样硬化受累依次为左前降支,右冠状动脉,左旋支及左冠状动脉主干,均以近心端的发生率高。冠状动脉病变分为局限型与弥漫型两种,按其管腔横断面狭窄程度分四级:病变使血管径缩小25%以下为I级;26%~50%为Ⅱ级;71%~75%为Ⅲ级;76%以上及闭塞为IV级。
正常冠状动脉的特征
正常左冠状动脉开口呈漏斗状,起自主动脉短轴切面4~5点钟之间,为两条相距约4mm平行的线状回声,向外向肺动脉后壁下方走行约10mm后,分为向前外走行的左前降支及向后走行的左旋支,内壁光滑。
右冠状动脉开口在10~11点钟处,呈两条平行的线状回声,在离开主动脉根部后,几乎呈直线向走行并向前呈一定的角度。
冠状动脉的观测项目
观察左冠状动脉主干、左前降支、左旋支及右冠状动脉近端,了解其形态、特征。
1、确定左冠状动脉主干、右冠状动脉的起源及走行是否正常 一般左主干向肺动脉倾斜15~30度,平直走行;左前降支顺室间隔下行,左旋支向后行。
2、测量血管壁是否增厚 左主干与右冠状动脉壁厚1.4~2.0mm,左前降支与左旋支壁厚1.0~2.0mm,大于2mm 为增厚。
3、测量血管腔内径 左主干及右冠状动脉管腔为,平均3~5mm;左前降支近端及左旋支近端3~5mm。管腔小于3mm为狭窄,大于6mm为扩张。
4、观测血管内膜 正常人内膜光滑,回声均匀,可见明确的管腔,无斑块。粥样硬化的冠状动脉多呈不完全或完全闭塞,血管下次行迂曲,管腔变窄,内膜增厚,回声增强而不均匀。
冠状动脉粥样硬化可分为三度:
Ⅰ度仅为内膜增厚,回声均匀一致,无突出的斑块;
Ⅱ度为内膜增厚,回声不均匀并有突出管腔的斑块,管腔小于正常的1/2;
Ⅲ度为内膜形态消失,为斑块替代,已无明确管腔,其内径小于正常的1/3。单纯痉挛的冠状动脉以管腔缩小为主,可不伴管壁增厚。
5、观测冠状动脉近端的血流
冠状动脉的血流受主动脉血流心室肌收缩状态和主动脉瓣启闭的影响。收缩期冠状动脉灌注的血流量只占一个心动周期的1/3,舒张期占2/3。因此,多普勒超声所获得的血流频谱以舒张期为主占2/3,收缩期占1/3,为低幅中频波,不受呼吸影响。舒张期流速为30~80cm/s,收缩期为12~20cm/s,一般以舒张期血流速度小于30cm/s或大于80cm/s为异常,前者为狭窄近端、后者为狭窄远端所测血流,为管腔狭窄的反映。
(一)心肌梗死
【超声检查】
1.超声检查方法及注意事项 切面超声心动图可显示心室各个切面观,全面评价室壁运动。
(1)常用切面观:冠心病经常受累的为乳头肌水平以下部位,因此应采用胸旁左室长轴、各短轴、心尖四腔观,心尖二腔观,心尖左室长轴,可充分显示心尖前、后壁及侧壁。
左室短轴观包括二尖瓣水平、腱索水平、乳头肌水平及心尖部位,应一一仔细观察,室壁运动是否协调,在短轴观上较易识别。中老年人,尤其肥胖者心尖常向前翘,主动脉与室间隔夹角小,获得标准短轴观有一定困难,探头垂直于胸壁常得到斜位观,应在显示二尖瓣后,声束渐向左下倾斜,才能显示标准短轴观。
左室壁节段分段与冠脉供血支的关系
各节段与冠脉供血支的关系如图5-51 所示,左前降支供前间隔、前壁及心尖;左旋支供左室侧壁;后间隔由右冠状动脉供血,后下壁由后降支(左旋支及/右冠状动脉)供血。
(3)节段性室壁运动异常的观察与测量:正常左室壁运动在切面超声上显示,收缩期心内膜面几乎均匀而协调的向心性运动伴室壁增厚,舒张期柔顺地离心性后退伴室壁变薄。心壁各节段运动幅度的测量方法,用仪器电影回放,用规定轴法,取同一心动周期的收缩末期及舒张末期停帧图像重叠,分别置测量游标于心内膜同一部位,两个光标间距离即为该处心壁运动幅度;
正常室壁各节段收缩期振幅略有差异,基底部<心尖部<中部。以M型心动图可记录心室前后壁运动曲线,观察曲线形态并精确测量运动幅度,收缩及舒张速度;但侧壁不能记录M型曲线。室壁运动异常分为收缩期亢进,运动减弱(低于正常室壁运动幅度低限的 50%~75%), 不运动及反向运动。
室壁收缩期增厚率(ΔT%)计算公式为:
ΔT%=(收缩末期室壁厚度一舒张末期室壁厚度)/舒张末期室壁厚度 X 100%
为检测冠心病心肌收缩功能的敏感指标,正常参考值为 30%以上。
· 室壁运动指数:各节段室壁运动记分,
正常运动为0,
减弱为1,
不运动为2,
反向(矛盾)运动为3,
把全部节段得分相加并除以节段数,所得分数0为正常,分数越大表示心功能越差。
2.超声心动图表现
(1)急性心肌梗死:
l)节段性室壁运动异常:急性心肌缺血及/或梗死立即出现局部心肌运动异常,各有关切面上均可显示局部心内膜面无向心性运动,或其他部位收缩时,局部室壁向外膨出,其他部位舒张时局部心肌又回到原位即矛盾运动;同时不运动的局部受相邻部位的牵拉出现被动性扭动,该处原有的向心性运动消失,不运动心肌的周围常有室壁运动减弱区。正常心肌代偿性运动幅度增强,多见于节段性室壁运动异常区的对侧,幅度可超过正常高限。
2)室壁收缩期增厚率异常:病变区室壁增厚减低或消失,甚至收缩期室壁厚度比舒张期薄,这对评价急性缺血具有特异性。
3)局部室壁回声异常:急性心肌梗死,发病数小时后局部回声减弱;以后随胶原沉着及疤痕形成回声逐渐增强。
4)左室功能减低:左室整体心功能低下,EF,ΔD%,及二尖瓣口脉冲多普勒频谱显示E峰速度<A峰速度,E/A<1,E峰减速度降低。或E/A>1(假性正常)。若病变局限则整体心功能可正常,节段性收缩功能均减低。
(2)陈旧性心肌梗死:
l)病变区心室壁运动减弱或不运动;
2)收缩期室壁增厚减低或不增厚;
3)病变区心肌回声增强伴室壁变薄,偶有室间隔病变区增厚;
4)心腔形态失常,多为乳头肌水平以下不同程度扩大,心尖圆钝,失去正常锥形;
5)左心功能减低:广泛性急性心肌梗死后常有整体心功能低下,EF常在50%以下。较局限的心肌梗死,整体心功能多正常,病变区局限心功能有不同程度减低,脉冲多普勒 E/A<l。
(3)心肌病变的部位及范围的诊断:根据二维超声心动图室壁运动异常出现的节段,可确定病变部位,并了解受累冠状动脉支,与冠状动脉造影对照研究证明左前降支病变与左室前壁、前间壁及心尖病变有高度特异性。左旋支与右冠状动脉病变室壁运动的异常区常有重叠。若室壁运动异常区远达梗塞区以外的部位,表明有多支病变。心肌病变的范围可根据异常节段算出左室异常面积。
【诊断标准与鉴别诊断】
1.诊断标准
急性心肌梗死:
①局部心室壁运动异常(运动减弱、不运动、矛盾运动)伴不协调。
②室壁收缩期增厚率异常。
③正常心肌代偿性运动幅度增强。
陈旧性心肌梗死:
①局部室壁运动减弱或不运动伴运动不协调。
②局部室壁收缩期增厚率下降。
③局部室壁变薄,回声明显增强。
2.鉴别诊断
(1)急性非特异性心包炎:心前区疼痛,于咳嗽、深呼吸时加重,常有发烧,气急,心包有摩擦音。切面超声心动图检查室壁无节段运动异常。
(2)急性肺动脉栓塞:胸痛伴咯血、呼吸困难,血压下降、紫绀、颈静脉怒张、两肺哮鸣音、胸部X线可出现浸润性阴影、伴胸腔积液及同侧膈肌抬高,切面超声心动图检查右心腔可有内附壁血栓或有赘生物。
【心肌梗死的并发症】
1.室壁瘤 心肌梗死后梗死局部纤维化,室壁变薄并向外膨出,收缩期运动消失或反常运动,称室壁瘤。瘤壁为心室壁全层,约占急性心肌梗死的12%;左室前壁心尖部及左室后外侧壁为好发部位。部分病人室壁瘤内面有附壁血栓形成,血栓可机化或钙化。临床常有心悸、气短,逐渐发生充血性心力衰竭;心电图显示持久的ST段抬高,可长达半年以上。X线心血管造影及核素血池扫描可显示心室壁局部膨出及运动明显减低、消失或反常运动。
切面超声心动图表现:
①心肌梗死后局部心室壁收缩期和舒张期均膨出,有明显的左室形态失常,心尖部室壁瘤常使心尖部大于心底部或呈倒葫芦状;
②膨出处室壁变薄,回声增强;
③局部室壁不运动或反常运动;
④瘤壁与正常(运动)室壁的交界点为瘤口部,其直径为瘤的最大径;
⑤瘤壁与室壁相延续;
⑥测量并计算剩余心肌指数:计算心底部未受累心脏的短轴缩短率,或定量测定整体心室腔大小及有功能心(肌)腔大小,可预示手术切除室壁瘤的可行性及其预后。
室壁瘤
2.心室壁破裂
急性心肌梗死并发心室壁破裂最常见的为心室游离壁破裂,多数发生在急性心肌梗死后1周内。患者突然意识丧失,呼吸停止,无脉搏及血压,心电图为室性心动过速或室颤,有心包填塞征,颈静脉怒张。切面超声心动图检查可发现心脏周围心包腔内液性暗区及心壁破裂处回声中断,彩色多普勒立即显示由心壁破裂处向心包腔喷射多彩血流,可确定破裂口部位及大小。
3.室间隔穿孔 发病率约占急性心肌梗死的 1%~2%,多发生在急性心肌梗死后 2周内,好发部位为室间隔前下方近心尖部,常合并前壁心肌梗死。临床表现常突然发病,心前区痛、气短、迅速发生心力衰竭及心源性休克,胸骨左缘Ⅲ~Ⅵ级全收缩期吹风样杂音。切面超声心动图可检出室间隔前下方回声中断,并测量缺损大小,彩色多普勒可显示心尖部室水平左向右分流以红色为主的多彩色分流血流束。伴有其周围室壁运动异常。
【临床价值】
急性心肌缺血几乎立即出现室壁运动异常,早于心电图及酶学改变,是医学影像诊断急性心肌缺血及梗死的基础。切面超声心动图检查不需注射任何药物。可变换多种切面,显示心室壁各部位的实时动态图像,对于检出收缩期室壁运动异常(运动减弱、不运动及反常运动)伴运动不协调具有较高的敏感性和特异性,并能检出各种并发症,对确定诊断及治疗方案,判断预后均有价值。
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