新手福利：主动脉瓣关闭不全

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主动脉瓣关闭（AR）不全是指多种因素导致主动脉瓣叶舒张期不能完全闭合，升主动脉内的血液反流入左心室。常见病因包括风湿性心脏病、先天畸形、感染性心内膜炎、升主动脉扩张等，大多数单纯的主动脉瓣关闭不全为非风湿性所致，风湿性主动脉瓣关闭不全多合并二尖瓣病变。

不同病因导致的主动脉瓣病理表现不同。

风湿性心脏病主要表现为主动脉瓣的增厚、纤维化、钙化等；

感染性心内膜炎表现为主动脉瓣增厚、穿孔等；

先天性畸形表现为瓣叶畸形，如主动脉瓣二瓣化或四瓣化等，并常伴瓣叶增厚、钙化；

马凡氏综合症等疾病引起升主动脉扩张，使得主动脉瓣环扩张，瓣叶间距离增大。

主动脉瓣反流可导致左室容量负荷增加，初期左室收缩功能代偿性增强，心搏出量增加，久之则心脏失代偿，左心功能衰竭。同时，主动脉瓣关闭不全可导致主动脉舒张压下降，冠脉血流量减少，引起心肌缺血。

超声表现

直接征象：

1. 主动脉瓣回声增厚、增强，舒张期瓣叶对合不良，或伴脱垂；或主动脉瓣环、主动脉窦部、升主动脉扩张；

2. M 超可显示二尖瓣前叶舒张期震颤；

3. CDFI 显示舒张期左室流出道内可见五彩反流束；

4. CW 显示舒张期左室流出道内高速反流信号。

间接征象：左房和左室增大。

典型图像

图 1 大动脉短轴切面显示主动脉瓣增厚、回声增强，关闭时瓣叶间可见裂隙（箭头处）。1 为右冠瓣，2 为无冠瓣，3 为左冠瓣

图 2 另一例患者的主动脉瓣叶畸形，右冠瓣较小，左冠瓣和无冠瓣较大，瓣膜回声增厚、增强，关闭时瓣叶交界处可见裂隙

图 3 室缺封堵术后 1 年，主动脉瓣无冠瓣脱入左室流出道（箭头处）

图 4 上图 3 患者五腔心切面，显示无冠瓣脱入左室流出道（箭头处）

图 5 M 超显示二尖瓣前叶舒张期震颤（箭头处）、前叶 E 峰明显减低（几乎呈直线）、A 峰增高，后叶活动不受影响，室壁活动正常。舒张期从主动脉瓣口反流的血流束冲击二尖瓣前叶，使得二尖瓣前叶不能完全张开，而出现震颤

图 6 心尖五腔心切面显示舒张期主动脉瓣口红色为主的五彩反流束

图 7 心尖左室长轴切面显示舒张期主动脉瓣口五彩反流束

图 8 CW 显示主动脉瓣口高速反流

图 9 另一例患者心尖四腔心切面显示舒张期主动脉瓣口大量反流

图 10 心尖左室长轴切面显示舒张期主动脉瓣口大量反流信号

相关知识链接

1. 因人体内血流为立体，而超声切面为二维平面，所以应多切面观察瓣膜的血流，尽可能真实地反映血流情况，尤其是对于主动脉瓣口反流，因主动脉瓣口反流容易和二尖瓣口正向血流混合一起，不易区分，导致测量误差，所以心尖五腔心切面和心尖左室长轴切面都是不可缺少的切面。

2. 主动脉瓣反流与二尖瓣狭窄的区别：

（1） 起源不同：二尖瓣血流起源于二尖瓣口，主动脉瓣反流起源于主动脉瓣口；

（2）起始时间不同：二尖瓣频谱开始于快速充盈期，即 E 峰开始；主动脉瓣反流开始于等容舒张期，即 E 峰之前；

（3）流速不同：二尖瓣狭窄血流速度较慢，通常＜3 m/s；主动脉瓣反流速度较快，常＞3 m/s；

（4）音频不同：二尖瓣狭窄血流音调较柔和，主动脉瓣反流音调较高尖。

3. 反流程度的判断：主动脉瓣反流可分为轻微、轻度、中度、重度，评估方法有面积法、反流束宽度等多种方法，其中面积法最常用，为在心尖五腔心切面上，使用描迹法测量反流的最大面积。

治疗

由于心脏代偿功能较强，主动脉瓣关闭不全患者可多年无明显症状。若患者出现心脏功能不全症状时，应积极手术治疗。

此外，有研究证明，若存在左室扩张、左室收缩功能下降，左室舒张末期压力升高时，表明心脏已出现解剖学上的失代偿，尽管无明显症状，但应尽早接受手术治疗。