人工二尖瓣狭窄：从超声病例到 ASE 指南

⊙作者 / 关欣

⊙单位 / 天津医科大学总医院

患者男， 56 岁，因反复活动后憋气 4 月余入院。既往有冠心病、心房颤动史、糖尿病，否认高血压病史，9 年前曾行生物二尖瓣置换术。

患者行冠脉造影检查显示：左主干未见狭窄，前降支中段和回旋支中段狭窄约 50 %伴钙化，右冠全程粥样硬化。

心脏超声

双房增大（图 1），LVEF 65 %（图 2）。

生物二尖瓣增厚、开放受限（图 1 和图 3 和图 4），后叶收缩期脱向左房侧（图 5）。

二尖瓣中-大量反流，三尖瓣少量反流（图 6）。PW 示二尖瓣 E 峰：285 cm/s ，平均跨瓣压差约 14 mmHg，压力减半时间约 183 ms（图  7）。

图 1 左室长轴切面示左房增大，生物二尖瓣叶增厚

图 2 左室射血分数正常

图 3 M 型示生物二尖瓣瓣叶增厚、运动幅度下降、开放受限

图 4 左室短轴二尖瓣水平切面示生物二尖瓣叶增厚

图 5 心尖四腔心切面示后叶脱垂（箭头示）

图 6 心尖四腔心切面示二尖瓣中-大量反流，三尖瓣少量反流

图 7 二尖瓣多普勒参数

随后的手术证实了超声诊断，术中见生物二尖瓣叶明显增厚（图 8）。

图 8 生物二尖瓣叶明显增厚

术后 10 天复查超声心动图，显示新置换的生物二尖瓣形态、功能良好（图 9 和图 10）。

图 9 多切面扫查示左房增大，生物二尖瓣叶纤细，开放可

图 10 二尖瓣 E 峰 201cm/s ，平均跨瓣压差约 2 mmHg

病例分析

几乎所有人工瓣膜因设计原因均存在轻度梗阻，其梗阻程度因瓣膜型号和尺寸而异。因此，若人工瓣膜血流速度增快，有时候很难鉴别，需考虑以下几种原因：

人工瓣膜设计问题

人工瓣膜病变过程（退行性变、赘生物、血栓形成）

人工瓣膜与患者不匹配 

ASE 指南指出，评价人工二尖瓣功能的多普勒参数包括： E 峰速度、平均压差、压差降半时间（PHT）以及是否存在或者可疑二尖瓣反流。如需要，还可测定 DVI （ VTIPrMV / VTILVO ）和或 EOA （表 1 ）。

表 1 评价人工二尖瓣功能的超声多普勒指标

本例中，患者原生物二尖瓣 E 峰速度增快 2.85 cm/s ，同时观察瓣膜增厚并开放受限，考虑狭窄可能。由于存在二尖瓣中大量反流，需要分析 E 峰增快是因狭窄还是因反流导致。

进一步测量发现，平均跨瓣压差约 14 mmHg ，PHT 约 183 ms 。结合患者原生物二尖瓣已置换 9 年的病史，判断系因瓣膜退化导致狭窄和关闭不全。

PHT 不能用于估测人工二尖瓣面积，但可半定量判断狭窄程度。如 PHT 明显延长或单次测量明显延长，则提示狭窄。心动过速或Ⅰ度房室传导阻滞时，二尖瓣 E、A 峰融合或舒张充盈时间缩短，因此不能得到 PHT 。

若压差及 PHT 测量结果不一致，通常需计算有效瓣口面积（EOA =每搏量/ VTImv），但其受 MR 或 AR 影响 。本例因存在明显二尖瓣反流，故不宜计算 EOA。

 DVI 用于评价机械二尖瓣功能，主要是鉴别二尖瓣血流速度增快是由于高动力状态，还是瓣膜狭窄或反流导致。

小结

当心房颤动时，为测量准确，需取 5 个心动周期测平均值。人工二尖瓣舒张期血流速度和平均压差均具有负荷依赖性，心脏高动力状态（如甲亢、贫血、妊娠）、心动过速均可导致流速增快、平均压差升高，需与瓣膜病变鉴别。

应首先明确，多普勒测量值异常是由人工瓣膜功能本身所致，还是因高心输出量、心动过速或人工瓣不匹配等原因造成。应结合多个测值，同时关注人工二尖瓣形态、启闭状况，结合手术资料和既往检查资料多重比较，综合分析。