来点干货 | PCI后房颤抗栓:华法林还是NOACs？

 

冠心病患者中，PCI术后有5%~10%的合并有房颤，这些新发房颤有导致脑卒中或全身性栓塞的风险，需要靠服抗凝药抗凝治疗。而根据目前数据，用华法林或者NOAC的三联用药会使大出血的风险升高2.5倍。

雅阁之间，一阵风抚过，只见我泡好一杯新鲜的阿尔卑斯天山雪茶呈上，请您边品茶边听我说，这关于华法林和NOAC的爱恨情仇，啊不，是选择与管理。

华法林——半个世纪的“大哥大”

若在DAPT的基础上需要加用口服抗凝药，界内一直提倡将华法林作为首选的药物。首先，DAPT加用上世纪40年代就被研发出来的华法林，比起用最新型抗凝药NOAC，它的经验和证据会多得多。此外，华法林具有有效的特异性解毒药——维生素K，以及许多非特异性逆转药物，优势明显。

 

1955年，美国总统艾森豪威尔心脏病发作，他正是服用华法林进行抗凝治疗，这使得华法林名声大震，口服抗凝药物的历史也就此进入了华法林时代。

矛盾与纠结

然而，华法林需要经过几天才能真正发挥效应，那么这就有一个疑问：当NOACs已经被证实是长期治疗的优选药物，是否还需要预先加上短程的华法林治疗呢?

系统的研究显示，华法林抗凝诱导期的延长与出血风险的升高相关，好吧，吃华法林增加出血风险，只吃NOACs？并没有那么简单……为啥？目前NOAC特异性或非特异性的逆转类药物很少，使得NOAC一旦发生出血，后果很严重。所以，华法林，你吃，还是不吃呢？

NOACs：局势明朗

对于DAPT联用华法林，运用解毒剂及逆转物导致大出血的风险，其影响十分有限，而在NOAC中也是如此。好消息是，由于NOAC的半衰期短（肾功能正常的情况下48h内抗凝作用失效）， 解毒剂造成的出血风险，似乎不再是一个主要的问题。

勃林格殷格翰公司的Idarucizumab拮抗作用非常明显，它的出现也为NOAC类药物的使用提供了保证。Idarucizumab是欧盟获得批准的首个NOAC的特异性拮抗药，2015年10月该药获美国FDA批准。

降低消化道风险还是NOACs在行

冠脉支架患者行三联疗法是最常见出血部位是消化道部分，因此在治疗过程中，药物引起的消化道风险是临床医生们应该考虑在内的事情。

临床试验中已有相关报道，NOACs总体而言相比华法林有所升高，不同种类与剂量的NOAC类药物的有所差异。

总体来说，单独的NOAC类药物似乎对这一方面相当安全，但在与DAPT联用时的情况还缺乏研究数据。

华法林还是NOACs

患者自身的特点也会对出血风险产生影响，当华法林与NOAC之间选择的时候，我们可运用相应的的出血风险评分体系，评价出血风险，给患者选择最适药物及剂量。为大家介绍以下三个评分体系：

CHA2DS2-VASc:充血性心力衰竭1分，高血压1分，年龄≥75岁 2分，糖尿病 1分，脑卒中史 2分，血管疾病（心肌梗死病史，外周血管疾病，主动脉斑块） 1分，年龄65-74岁 1分，性别（女性） 1分。

HAS-BLED：高血压（收缩压>160mm Hg）1分，肾功能异常（慢性透析，肾移植，血清肌酐≥200μmol/l），肝功能异常（慢性肝炎或生化指标显示明显的肝功能紊乱）各1分，脑卒中史1分，出血（出血史或易出血倾向）1分，年龄较大（>65）1分，药物（与抗血小板药相伴随，非甾题类消炎药）或酒精，每项1分。

SAMe-TT2R2：性别（女性） 1分，年龄（<60岁） 1分，患病史（≥2以下两种：高血压，糖尿病，冠心病/心肌梗死，外周动脉疾病，充血性心力衰竭，脑卒中史，脑疾病，肝肾疾病）="" 1分，治疗（能相互影响的药物，如控制心率的胺碘酮）="" 1分，吸烟（2年内）="" 2分，种族（非白种人）="">

单独的脑卒中和大出血风险可分别由CHA2DS2-VASc和HAS-BLED评分体系评估，肾功能及相关疾病还有抗凝药华法林的目标效果（患者INR值的），可通过SAMe-TT2R2评分体系估计。

目前已有研究表明，在房颤患者中，NOAC疗效不劣于华法林。

编辑、排版：马达