14、未列出的观察项目,特殊病情变化及处理措施等均可记录在其他栏内,尽量简化。
15、因抢救急危患者未能及时书写护理记录,护士应当在抢救结束后6小时内据实补记,并注明补记的时间,补记时间具体到分钟,补记内容完毕后,另起一行在“其他”栏内注明补记时间后签全名。
16、出入量记录常用于:休克、大面积烧伤、大手术后或心脏病、肾脏疾病、肝硬化腹水等患者。
三、问答题
1、医疗与护理文件记录的意义?
答:(1)提供信息;(2)提供教学与科研资料;(3)提供评价依据;(4)提供法律依据。
2、处理医嘱时的注意事项?
答:(1)医嘱必须经医生签名后方为有效。在一般情况下不执行口头医嘱,在抢救或手术过程中医生下口头医嘱时,执行护士应先复诵一遍,双方确认无误后方可执行,事后应及时据实补写医嘱。(2)处理医嘱时,应先急后缓,即先执行临时医嘱,再执行长期医嘱。
(3)对有疑问的医嘱,必须核对清楚后方可执行。(4)医嘱需每班、每日核对,每周总查对,查对后签全名。(5)凡需下一班执行的临时医嘱要交班,并在护士交班记录上注明。(6)凡已写在医嘱单上而又不需执行的医嘱,不得贴盖、涂改,应由医生在该项医嘱的每2个字上重叠用红笔写“取消”字样,并在医嘱后用蓝钢笔签全名。
3、护理记录单适用范围。
答:(1)告病重、病危患者;(2)病情发生变化、需要监护的患者;(3)需要观察某项症状、体征或其他特殊情况的患者。
4、医疗与护理文件的管理要求?
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