研究目的
小脑后下动脉（PICA）动脉瘤解剖结构复杂，位置深在，常呈现非囊性并伴有动脉粥样硬化，手术治疗策略及技术复杂。本文报道了结合动脉瘤形态构筑及高分辨磁共振（VW-MRI）的手术策略评估新方法。
研究方法
我们回顾性分析了本临床中心2010年3月至2020年9月手术治疗的27例患者共计29枚PICA动脉瘤的临床资料。自2016年10月起，应用高分辨磁共振评估动脉瘤瘤壁情况。本研究综合统计分析了PICA动脉瘤患者临床表现、影像学特征及手术策略预后等。
研究结果
在19例PICA近端动脉瘤（PICA-VA交界处、P1、P2及P3段）患者应用远外侧入路手术治疗。10例远端动脉瘤（P4及P5段）患者采取枕下后正中入路。在19例动脉瘤中应用动脉瘤直接夹闭或塑形夹闭。10例患者采取动脉瘤孤立及颅内外（EC-IC）或颅内（IC-IC）搭桥手术，包括3例OA-PICA端侧吻合，3例PICA-VA端侧吻合，2例PICA-PICA侧侧吻合，1例PICA-PICA端侧吻合及1例PICA-PICA端端吻合。所有动脉瘤均完全治愈，搭桥血管通畅。在随访中，26例病人（96.2%）获得良好预后（mRS<3）。8名患者曾行术前高分辨磁共振评估。其中6例有局部瘤壁强化患者接受了搭桥手术，而其余2例无瘤壁增强患者得以成功夹闭。
结论
小脑后下动脉瘤形态复杂，常表现为大型或巨大型动脉瘤，多为梭形或夹层动脉瘤。根据动脉瘤形态构筑建立个体化手术治疗方案能够获得良好的预后结果。高分辨磁共振有希望用于判断动脉瘤动脉粥样硬化及辅助指定手术策略。
【关键词】颅内动脉瘤，小脑后下动脉，搭桥，高分辨磁共振，外科手术
介绍
研究方法
复杂小脑后下动脉瘤
PICA动脉可分为5段，延髓前段（P1）、延髓外侧段（P2）、延髓扁桃体段（P3）、膜帆扁桃体段（P4）和皮层段（P5）。位于P1-P5段的动脉瘤称为PICA动脉瘤，此外很多动脉瘤起源自椎动脉-小脑后下动脉交界（VA-PICA）。位于VA-PICA及P1-P3段的动脉瘤称为PICA近端动脉瘤。P4-P5段称为远端PICA动脉瘤，并具有相似手术策略。
具有如下特征的复杂PICA动脉瘤难以通过单一的栓塞及夹闭得以治愈，如巨大（≥25mm）或大型（10-25mm）动脉瘤，伴有瘤壁动脉粥样硬化，梭形或夹层动脉瘤，宽颈动脉瘤或介入栓塞及夹闭后复发动脉瘤。自2016年10月，我们应用高分辨磁共振术前评估了未破裂PICA动脉瘤的瘤壁增强情况。影像应用FSE CUBE T1序列，钆剂增强后图像评估后分为无瘤壁强化，以及局部瘤壁强化（focal wall enhancement，FWE）。局部瘤壁强化作为动脉粥样硬化斑块形成及复杂动脉瘤的影像学预测指标。细菌性、医源性及外伤性动脉瘤被本研究排除。
手术策略
PICA动脉瘤手术策略详见图1。应用DSA评估血管构筑。对于近端PICA动脉瘤，应用远外侧入路以更好地暴露VA及PICA分支处，可清晰辨认及探查动脉瘤及穿支。离断齿状韧带，以增加PICA与脑干脊髓交界活动性，减少后组颅神经损伤的发生。当进行PICA-PICA搭桥时，开颅需过中线以暴露远端PICA。对于远端PICA动脉瘤，应用枕下后正中入路。动脉瘤从P3开始像远端暴露。当动脉瘤位于小脑裂深部时，需神经导航定位。
动脉瘤暴露后，首先尝试直接夹闭或塑形夹闭。当复杂动脉瘤难以夹闭时，特别是当PICA近端动脉瘤涉及脑干重要穿支时，需考虑动脉瘤孤立及搭桥术。相对于颅内外（EC-IC）搭桥术，我们首先推荐颅内（IC-IC）搭桥。对于近端PICA动脉瘤，当可行时PICA-PICA侧侧吻合作为首选。其次，推荐同侧P3至对侧P3的端侧吻合（图2）。此外，当PICA及VA颅内段足够长，且没有重要穿支时考虑PICA-VA端侧吻合（图3），否则可行OA-PICA（P3）端侧吻合（图4）。PICA端端吻合因血管栓塞及狭窄发生率高，较少使用。较少见地，当穿支从动脉瘤囊壁发出时，需进行30分钟电生理检测下穿支血管的试验性阻断，如无显著变化，则可牺牲穿支血管。与近端PICA动脉瘤不同，对于远端PICA动脉瘤，PICA直接闭塞相对安全，因其远端有较丰富的侧枝循环，且无重要脑干穿支发出。术中应用荧光造影显影、多普勒及复合手术室DSA分析动脉瘤闭塞情况及搭桥通畅度。
患者入组
从2010年3月至2020年9月，本医疗组收治PICA动脉瘤患者45人。其中27例患者共29枚PICA动脉瘤经显微手术治疗入组本研究。前瞻性收集如年龄、性别、症状、影像信息、手术并发症及预后mRS等临床数据。
统计分析
本研究的所有统计分析均采用SPSS 20.0版软件（IBM公司，Armonk，纽约，美国）进行。分类数据使用X²和Fisher精确测试，连续数据使用独立的Student t测试。显著性差异的标准为P<0.05。
研究结果
病人特征
患者特征如表格1所示。患者平均年龄为49.8±11.9岁（29-67岁）。19位患者为女性，8位患者为男性。最常见的症状为头痛（16人，59.3%），头晕（10人，37.0%），意识不清（7人，25.9%），以及局灶性神经症状（3人，11.1%）。13位（48.1%）患者表现为蛛网膜下腔出血。Hunt-Hess分级为I级5人（38.5%），II级3人（23.1%），III级4人（30.8%），IV级1人（7.7%）。16位（59.3%）患者在复合手术室内行显微手术治疗。
25位（92.6%）患者为单发PICA动脉瘤，另有2位患者（病例9及14）为多发PICA动脉瘤。病例9为P3及P4段PICA动脉瘤。病例14共有5枚PICA动脉瘤，包括3枚P2段动脉瘤经介入栓塞治疗，后另2枚P5段动脉瘤经手术夹闭。另有2位患者（病例5和17）为PICA动脉瘤伴发颈眼动脉瘤，先行颈眼动脉瘤栓塞后，行PICA动脉瘤手术夹闭。病例4伴发小脑AVM，PICA动脉瘤为AVM非相关动脉瘤。
PICA动脉瘤特征及手术策略
29枚PICA动脉瘤经显微手术治疗。其中，15枚（51.7%）位于左侧，14枚（48.4%）位于右侧。19枚为近端PICA动脉瘤（5枚VA-PICA，6枚P1，5枚P2，3枚P3），10枚为远端PICA动脉瘤（4枚P4，6枚P5）。PICA动脉瘤特征和显微手术策略详见表格2。19枚动脉瘤为囊性（平均8.6±2.9mm，4.0-16.0mm区间），5枚为梭形动脉瘤（平均18.0±4.3mm，11.0-22.0mm区间），另5枚为夹层动脉瘤（平均10.2±4.7mm，4.0-15.0mm区间）。病例18和24分别为介入栓塞后复发囊性和梭形动脉瘤。11枚（37.9%）为大型动脉瘤（直径10-25mm），2枚（6.9%）为巨大动脉瘤（直径≥25mm）。
10枚PICA远端动脉瘤均成功直接夹闭（9枚囊性动脉瘤）及孤立（1枚梭形动脉瘤）。在19枚PICA近端动脉瘤中，9枚（47.4%）直接夹闭，10枚（52.6%）行孤立及搭桥术（7例IC-IC搭桥，3例EC-IC搭桥，表格3，图1）。
手术并发症及预后
25例（92.6%）患者中复杂动脉瘤术后治愈性闭塞。另有2例病人（病例18及27，占7.4%）表现为近全闭塞，后随访血栓形成完全闭塞。所有患者随访，平均随访时间为59.0±42.7个月。仅1例P1段PICA动脉瘤孤立及PICA-VA搭桥病人，术后即刻后组颅神经损伤（呛咳和嘶哑）。无缺血性事件出现。在最后的随访中，26位（96.2%）病人预后良好（mRS评分<3）。与术前相比，随访mRS评分仅在一例患者中有降低（病例21，图3），其他26位患者不同程度改善，其中评分较术前评分改善21人（77.8%），与术前持平5人（18.5%）。所有10例接受搭桥病人桥血管通畅。未见动脉瘤复发。
瘤壁增强及手术策略
由于PICA动脉瘤较为少见，自2016年10月，仅有8例单发的PICA近端未破裂动脉瘤患者术前入组队列研究行高分辨磁共振检查。经HR-VW MRI测量的平均动脉瘤大小与DSA测量的大小有显著差异。2例动脉瘤瘤壁未强化，6例动脉瘤呈现瘤壁局部强化，后者局部强化动脉瘤倾向于体积较大且形状不规则，夹闭困难（66.7%为梭形或夹层动脉瘤）。对于两例无增强动脉瘤我们选择直接夹闭的手术方案，而对于6例局部强化病人，考虑到动脉粥样硬化斑块及钙化可能，术前行动脉瘤孤立及搭桥手术预案（2例PICA-PICA侧侧吻合，2例PICA-VA端侧吻合，以及2例OA-PICA端侧吻合，表格3）。实际术中应用手术策略与术前依据动脉瘤构筑及血管壁情况分析制定的手术策略相同。图5展示了两例典型病例。
研究探讨
瘤壁增强分析在手术策略制定中应用
PICA动脉瘤手术治疗可获得理想预后（表格1和表格2），个体化地手术策略由动脉瘤形态及分段位置决定（图1）。然后，尽管DSA仍作为动脉瘤诊断及血管构筑分析的金标准，它不能提供HR-VW MRI提示的动脉瘤壁结构情况。我们的研究发现经DSA测量的动脉瘤血管内结构及HR-VW MRI测量的动脉瘤大小有显著差异，其中高分辨磁共振提示的动脉瘤包含瘤壁尺寸更大。对于局部瘤壁增强（FWE）的动脉瘤，需积极考虑和准备搭桥手术，因其常伴有动脉粥样硬化斑块，影响直接夹闭的成功率。这一研究提示我们应在未来手术策略制定中纳入高分辨磁共振评估。本研究中，术中实际手术策略与依据高分辨磁共振结果的术前手术计划高度一致（表格3，图5）。
PICA动脉瘤搭桥手术
尽管动脉瘤夹闭仍作为治疗的首先，在PICA动脉瘤中因其形态复杂，夹闭常十分困难。搭桥手术是一项重要的技术，特别是对于PICA近端动脉瘤（图1）。我们更推荐颅内IC-IC搭桥，因其发生脑脊液漏风险更低，且不需要分离颅外供体血管。我们更推荐PICA-PICA搭桥，因其远端PICA能够耐受较长时间的临时阻断。当对侧PICA距离较远无法搭桥时，我们成功游离动脉瘤同侧P3远端，将其端侧吻合至对侧P3，可获得良好的治疗效果（病例20，图2）。此外，当VA-PICA交界处位置较高，可行PICA-VA端侧吻合代替PICA-PICA搭桥（图3）。对侧VA的侧枝灌注常充分，因此VA临时阻断的缺血风险较小。然而，后组颅神经与VA关系密切，可能影响手术操作。当残留的载体PICA足够长时，可行动脉瘤切除术及PICA-PICA端端吻合，但PICA闭塞风险较高。因此，枕动脉（OA）-PICA端侧吻合，作为一种中流量EC-IC搭桥，可作为IC-IC搭桥困难时的次选（图4）。
研究局限性
PICA动脉瘤的患者数量较少，存在研究偏差的可能性，从而限制了研究结果的适用性。高分辨磁共振研究有限，现有高分辨磁共振分辨率较低，尚不能明确动脉粥样硬化的确切位置。在破裂动脉瘤中高分辨磁共振尚不适用，分析困难。应用高分辨磁共振辅助手术策略决策尚处于探索阶段。我们相信未来高分辨磁共振瘤壁增强分析技术的发展会为个体化手术策略制定提供支持。
结 论
PICA动脉瘤形态特征复杂，需要个体化手术策略。手术方案包括动脉瘤直接夹闭，塑形夹闭以及动脉瘤孤立搭桥术。高分辨磁共振提示的动脉瘤瘤壁增强情况可辅助手术策略制定。对于动脉瘤瘤壁局部增强（FWE）的患者，我们推荐积极动脉瘤搭桥手术准备。个体化手术方案设计的显微外科手术可使患者获得满意预后。
通讯作者简介
朱巍 教授
复旦大学附属华山医院
神经外科主任医师，教授，博士生导师
复旦大学附属华山医院神经外科总院执行主任、神经外科第二党支部书记
国家“万人计划”领军人才
上海市“优秀学术带头人”
上海市“科技启明星”
上海市“科技启明星”跟踪计划
上海市卫生系统“银蛇奖”一等奖获得者
上海市卫生系统“百人计划”、“医苑新星”、复旦大学“名医工程”获得者
上海市医学会神经外科分会副主任委员
中华医学会神经外科分会脑血管外科专业组副组长
联系客服
