美国巴洛神经病学研究所神经外科的Ali Tayebi Meybodi等通过尸头解剖，分析下项线（inferior nuchal line，INL）在乙状窦后入路中与椎动脉（vertebral artery，VA）的解剖关系，结果发表在2019年6月的《Oper Neurosurg (Hagerstown)》在线上。
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【Ref: Tayebi Meybodi A, et al. Oper Neurosurg (Hagerstown).2019 Jun 19. pii: opz152. doi: 10.1093/ons/opz152. [Epub ahead of print]】
研究背景
椎动脉V3段（V3 segment of vertebral artery，V3-VA）是颅颈交界区手术时需要保护的重要血管。乙状窦后入路（retrosigmoid，RS）是进入小脑桥脑角区和小脑延髓上部的主要手术途径，在RS开颅过程中，皮肌瓣朝枕骨大孔下方分离，有可能损伤V3-VA，因此必须寻找识别和保护V3-VA的解剖标志。美国巴洛神经病学研究所神经外科的Ali Tayebi Meybodi等通过尸头解剖，分析下项线（inferior nuchal line，INL）在乙状窦后入路中与椎动脉（vertebral artery，VA）的解剖关系，结果发表在2019年6月的《Oper Neurosurg (Hagerstown)》在线上。
研究方法
研究采用7例尸头（14侧），用Mayfield三钉头架固定，取标准乙状窦后入路体位：侧卧位，头部偏转与地面成角10°。从枕骨隆突至颧弓根做横窦水平的连线；然后，自耳廓后2横指起作至乳突下1cm的弧形皮肤切口。锐性切开皮下组织和肌肉，暴露枕骨大孔后外侧、枕髁、寰枕关节、V3-VA和C1后弓。尸头颅骨上的下项线呈L形，可分为水平段INLH和垂直段INLV。测量INL长度和INL的外侧端、中点和内侧端至V3-VA相应点的距离以及V3-VA至枕骨下缘的距离。V3-VA位于下项线垂直段的内下方；下项线由外向内至V3-VA距离逐渐增大；下项线垂直段至枕髁后外侧点的距离小于至后内侧点的距离（图1、表1）。
图1. 左侧颅颈交界处后外侧位观。A图：1=下项线垂直段；2-4=下项线垂直段的内、中、外部3点至V3-VA距离；5=枕骨下缘至V3-VA距离。B图：6=下项线垂直段外侧终点至枕髁后外侧点（A点）距离；7=下项线垂直段内侧终点至枕髁后内侧点（B点）距离。INLH：下项线水平段；IJV：颈内静脉；INLV：下项线垂直段；Lat：外侧的；Med：内侧的；Proc：突；Sup：上的；VA：椎动脉。
表1. 尸头标本相关距离测量结果。
Mean ± SD | 范围 | |
下项线垂直段长度INLV（1） | 25.4 ± 3.9 | 18.9-33.5 |
下项线垂直段内侧点至V3-VA距离（2） | 24.9 ± 7.1 | 12.6-34.5 |
下项线垂直段中点至V3-VA距离（3） | 15.7 ± 5.5 | 4.0-24.0 |
下项线垂直段外侧点至V3-VA距离（4） | 8.3 ± 3.2 | 3.5-15.0 |
枕骨下缘至V3-VA距离（5） | 7.8 ± 1.7 | 5.3-11.0 |
下项线垂直段外侧终点至枕髁后外侧点距离（6） | 22.2 ± 2.2 | 17.3-26.6 |
下项线垂直段内侧终点与枕髁后内侧点距离（7） | 35.4 ± 5.1 | 25.0-45.2 |
下项线与附着的肌肉、血管等结构的解剖关系见图2。
图2. 下项线解剖。A图：干性颅骨后视图。上项线（SNL）始于枕骨隆突至枕后点（星号）的中间部。下项线呈“L”形，分为水平段和垂直段。从肌肉附着点来看，水平段下缘附着头后小直肌（RCP Min），垂直段附着头后大直肌。B图：SNL虚线所示，星形标记即为星点，箭头所指为枕动脉沟；阴影区为乙状窦后入路去除骨质的区域。C图：上斜肌附着INL垂直段上外侧。INL垂直段终点下方为髁后导静脉、寰枕关节近侧点和颈静脉突（星形）。枕动脉沟在垂直段的外侧。AOJ：寰枕关节；EOC：枕外嵴；f.：孔；Gr.：沟；Maj.：大的；Min.：小的；MEF：乳突后导静脉孔；OA：枕动脉；OC：枕髁；occ.：枕的；PBD：二腹肌后腹；RCP：头后直肌；SNL：上项线；Sup.Obl.：上斜；v：静脉。
骨膜下解剖分离至INLV下内侧，再向下至头后大直肌下方，暴露枕骨大孔后外侧面、髁后导静脉、颈静脉突、枕髁和寰枕关节。使用INLV作为解剖标志，可以显露枕下三角外侧缘与枕髁交界区域，无需暴露或损伤V3-VA（图3）。
图3. 左侧颅颈交界区乙状窦后入路逐层解剖。A图：侧卧位耳后弧形切口，胸锁乳突肌（SCM）为第一层肌肉结构。B-C图：逐层解剖，暴露头夹肌和头长肌，星形为头长肌一侧脂肪垫。D图：牵开头长肌后，暴露枕下三角及其中的V3-VA。E图：向上牵开上斜肌，可见到附着于下项线垂直段的头后大直肌。V3-VA位于下项线垂直段内下方。F图：向下牵开头后大直肌，显露乙状窦和枕下区域。阴影区为常规乙状窦后入路骨窗磨除范围。牵开上斜肌和头后大直肌后，在枕下三角沿箭头方向扩大枕下区或枕大孔后外侧骨窗。Cap.：头的；Inf. Obl.：下斜肌；OMS：枕乳缝；PAA：耳后动脉；RCP：头后直肌；SCM：胸锁乳突肌。
将枕下三角的肌肉向上抬起，暴露V3-VA（图4）。
图4. 在A图尸头标本、B图实际手术照片上，乙状窦后入路相关结构的对照。星号为颈静脉突，黄色虚线为下项线，黄色阴影区域为经枕下三角暴露的椎动脉V3段。Ant.：前的；DG：二腹肌沟；EAM：外耳道；Inf.：下的；OC：枕髁；OG：枕动脉沟；MEV：乳突导静脉；SO：上斜肌。
颅骨CT三维重建成像显示INL及其周围毗邻结构（图5）。
图5. 术前颅骨CT三维重建成像显示下项线垂直段（黑色箭头）与枕髁、髁后孔以及椎动脉行走途径（黄色曲线箭头）。EOC：枕外嵴；Gr.：沟；Inion：枕骨隆突。
结论
作者指出，乙状窦后入路过程中，下项线垂直段（INLV）可在乳突水平扪及，位于枕动脉沟外侧，与上斜肌和头后大直肌关系密切。在暴露枕下三角时，通过分离、牵开上斜肌和头后大直肌进一步显露深处椎动脉V3段。因此，可以作为乙状窦后入路中分离和保护椎动脉的解剖学标志。
组稿
周川 医师
厦门弘爱医院
编译
蒋天伟 医师
常州市第一人民医院
审校
李信晓 医师
宁夏医科大学总医院
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